围术期支气管哮喘的处理完整版本
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白通 ,孟鲁司特
高反应气道可能发生的问题
• 插管过程或拔管时易发生支气管痉挛 • 气体不能排出
– 过分膨胀 ► 气压伤
• 心动过速, 高血压 ► 支气管扩张药过量 • 激素使用带来的问题
高反应气道的预防措施
• 维持术前正常的支气管扩张治疗包括激素 • 诱导前使用支气管扩张剂 • 适合的通气方式 • 深麻醉插管及拔管
哮喘患者的围术期处理
术前评估
• 术前评估和干预非常重要 • 了解病史：严重程度、发作频率、住院治疗情
况、以前气管插管情况 • 了解诱发因素 • 治疗的药物及情况 • 气道及肺部炎症情况 • 呼气流量峰值测定（PEER)：正常值200-600L/
分,按严重程度分绿色(80%)、黄色（50-80%）、 红色（50%以下）
村、发达国家高于发展中国家，40%有家族 史
病因
• 内因：遗传性因素-与多基因遗传有关 • 外因：环境因素—激发因素：
– 过敏性因素 – 感染性的因素 – 食物性因素 – 药物性因素 – 非过敏性因素：气候、运动等
发病机制
• 免疫学及气道炎症机制 • 气道高反应性（AHR) • 神经机制
气道高反应性
美等 • 不用肌松拮抗
术后管理的关键
• 有效的镇痛，没有镇静 • 早期拔管 • 支气管扩张剂使用 • 早期运动
• 麻醉方法选择 – 气管插管全麻 – 静脉全麻 – 喉罩全麻 – 区域阻滞
急性支气管痉挛的处理
• 100% o2吸入 • 手控呼吸 • 增加吸入麻醉药浓度 • ẞ2受体激动剂 • 大剂量激素 • 麻黄素5-10mg • 氦氧混合气体 • 硫酸镁1.2-2g • 硝酸甘油
拔管期
• 严重患者可以考虑继续机械通气治疗 • 深麻醉拔管可以考虑 • 拔管前应用支气管扩张剂及镇静药物如右
支气管扩张剂的使用
• -受体激动剂
– 异丙肾上腺 ,博利康尼 ,沙丁胺醇 ,沙美特罗 ,吡 舒喘宁吡丁醇
• 磷酸二酯酶 抑制剂 –二氧二甲基嘌岭 • 抗胆碱酯酶药 –异丙托铵 • 可必特 (舒喘宁/异丙托铵 ) • 糖皮质激素
抗炎药
• 糖皮质激素– 全身用, 吸入 • 巨细胞稳定剂 –色甘酸钠 • 白三烯受体拮抗类药物 –扎鲁司特 ,弃
体格化验检查
• 吹气试验 • 听诊 • 肺功能测定 • 血气分析 • 心电图 • 胸片
麻醉计划
• 麻醉总原则：在满足手术要求的基础上尽 量避免或抑制支气管痉挛的发生
• 麻醉方式选择：根据手术类型、病人情况、 临床评估来选择，尽可能避免对气道刺激 的方法，但区域阻滞期间焦虑及疼痛刺激 也可诱发哮喘发生
▪ 不会对气道刺激 ▪ 减少误吸风险
▪ 对呼吸影响小
▪ 手术时间长或部位特殊
麻醉药
• 避免组胺释放或增加气道反应性地药物 • 使用具有支气管扩张的药
– 吸入麻醉药、氯胺酮等
术前准备
• 戒烟2个月以上 • 手术前5天口服激素类药物或术前1天静脉
使用 • 支气管扩张剂使用 • 哮喘急性期或急性上呼吸道感染择期手术
– 哮鸣音, 呼吸消失, 胸部僵硬, 咳嗽
• 气道梗阻 • 可逆性
哮喘
• 对各种刺激支气管高反应性 • 支气管平滑肌肥厚 • 伴有细胞炎症
– 巨噬细胞, T 淋巴细胞, 肥大细胞, 中性粒细 胞, 内皮细胞
哮喘对心肺功能的影响
• 呼吸做功增加 • 气流受阻 • 肺膨胀 • 通气血流比例失调 • 肺血管阻力增加 • 右心功能负荷加重
病 例1
哪些 麻醉药适合麻醉维持使用？ A 七氟醚 B 地氟醚 C 丙泊酚 D 吗啡 E 芬太尼
病 例1
• 麻醉诱导采用依托米酯、芬太尼、利多卡 因及维库溴胺诱导，可视喉镜下暴露声门， 插管顺利，连接呼吸机，手控呼吸，阻力 很大，听诊无呼吸音，呼末CO2无波形，患 者氧饱和度开始下降 发生什么？怎么办？
病 例1
术前评估 A 患者无风险 B 患者低风险 C 患者中等风险 D 患者高风险 E 患者风险太大，不宜手术
病 例1
麻醉方法哪个最合适？ A 静吸复合全麻 B 全凭静脉 C 全麻复合硬膜外 D 硬膜外麻醉
病 例1
哪些 麻醉药适合麻醉诱导使用？ A 丙泊酚 B 依托米酯 C 琥珀胆碱 D 罗库溴胺 E 维库溴胺 F 芬太尼 G 氯胺酮
• AHR表现为气道对各种刺激因子出现过强或 过早的收缩反应
抗原——由于炎症细胞、介质及炎症 因子影响——气道上皮和神经损害—— AHR
• AHR是所有哮喘患者的共同病理特征，但出 现AHR并非都是哮喘，长期吸烟、上感也可 出现AHR
哮喘
• 所有年龄都可发生 – 基因因素 • 气道慢性炎症 • 周期性发作
应避免 • 术前用药：阿托品、右美
监测
• 气道监测（压力、流量、顺应性及呼吸波 等）
• 呼末二氧化碳监测 • 有创血压 • 血气分析
术中管理
• 麻醉药选择 – 静脉全麻药：丙泊酚、依托咪酯、氯氨酮 – 镇痛药：芬太尼、舒芬 – 肌松药：维库、顺苯、罗库 – 吸入麻醉药：七氟醚、氟烷 – 其他药物：局麻药、右美
病 例1
下述处理方法正确的有： A 拔除气管导管 B 琥珀氢考 C 氨茶碱 D 加大吸入麻醉药浓度 E 增加肌松药
哮喘（Asthma)-定义
• 由多种细胞包括气道炎性细 胞、结构细胞及细胞组分参 与的气道慢性炎症疾病
• 慢性炎症导致气道高反应性， 通常出现可逆性气流受限
流行病学
• 全球患者1.6亿，患病率1%-13% • 我国患者3千万，患病率1%-4% • 普遍规律：儿童大于青壮年、城市高于农
伴有支气管哮喘患者的围 术期处理
病 例1
• 患者，男，79岁，171CM ，82kg，拟行腹腔镜下胃癌根治 术，患者有红斑狼疮病史，长期吸烟史，长期口服激素治 疗，患者有过敏性哮喘病史，春天易发。患者有高血压及 陈旧性心梗病史，半年前放置冠状动脉支架2根，目前双 抗治疗
• 术前评估？ • 术前准备：需哪些检查？ • 麻醉处理？
麻醉考虑
• 区域阻滞 Vs. 全麻 • 插管 – Yes/No • 自主呼吸 Vs. 机械通气 • 麻醉药 • 疼痛控制
区域阻滞 Vs 全麻
Hale Waihona Puke Baidu
适应
禁忌
▪ 不破坏气道
▪ 需要肌肉松弛药
▪ 不需要机械通气 ▪ 患者体位特殊
▪ 需要咳嗽及排痰 ▪ 手术时间长或部位特殊
插管?
不插管
插管
▪ 能咳嗽和排痰
▪ 手术类型
高反应气道可能发生的问题
• 插管过程或拔管时易发生支气管痉挛 • 气体不能排出
– 过分膨胀 ► 气压伤
• 心动过速, 高血压 ► 支气管扩张药过量 • 激素使用带来的问题
高反应气道的预防措施
• 维持术前正常的支气管扩张治疗包括激素 • 诱导前使用支气管扩张剂 • 适合的通气方式 • 深麻醉插管及拔管
哮喘患者的围术期处理
术前评估
• 术前评估和干预非常重要 • 了解病史：严重程度、发作频率、住院治疗情
况、以前气管插管情况 • 了解诱发因素 • 治疗的药物及情况 • 气道及肺部炎症情况 • 呼气流量峰值测定（PEER)：正常值200-600L/
分,按严重程度分绿色(80%)、黄色（50-80%）、 红色（50%以下）
村、发达国家高于发展中国家，40%有家族 史
病因
• 内因：遗传性因素-与多基因遗传有关 • 外因：环境因素—激发因素：
– 过敏性因素 – 感染性的因素 – 食物性因素 – 药物性因素 – 非过敏性因素：气候、运动等
发病机制
• 免疫学及气道炎症机制 • 气道高反应性（AHR) • 神经机制
气道高反应性
美等 • 不用肌松拮抗
术后管理的关键
• 有效的镇痛，没有镇静 • 早期拔管 • 支气管扩张剂使用 • 早期运动
• 麻醉方法选择 – 气管插管全麻 – 静脉全麻 – 喉罩全麻 – 区域阻滞
急性支气管痉挛的处理
• 100% o2吸入 • 手控呼吸 • 增加吸入麻醉药浓度 • ẞ2受体激动剂 • 大剂量激素 • 麻黄素5-10mg • 氦氧混合气体 • 硫酸镁1.2-2g • 硝酸甘油
拔管期
• 严重患者可以考虑继续机械通气治疗 • 深麻醉拔管可以考虑 • 拔管前应用支气管扩张剂及镇静药物如右
支气管扩张剂的使用
• -受体激动剂
– 异丙肾上腺 ,博利康尼 ,沙丁胺醇 ,沙美特罗 ,吡 舒喘宁吡丁醇
• 磷酸二酯酶 抑制剂 –二氧二甲基嘌岭 • 抗胆碱酯酶药 –异丙托铵 • 可必特 (舒喘宁/异丙托铵 ) • 糖皮质激素
抗炎药
• 糖皮质激素– 全身用, 吸入 • 巨细胞稳定剂 –色甘酸钠 • 白三烯受体拮抗类药物 –扎鲁司特 ,弃
体格化验检查
• 吹气试验 • 听诊 • 肺功能测定 • 血气分析 • 心电图 • 胸片
麻醉计划
• 麻醉总原则：在满足手术要求的基础上尽 量避免或抑制支气管痉挛的发生
• 麻醉方式选择：根据手术类型、病人情况、 临床评估来选择，尽可能避免对气道刺激 的方法，但区域阻滞期间焦虑及疼痛刺激 也可诱发哮喘发生
▪ 不会对气道刺激 ▪ 减少误吸风险
▪ 对呼吸影响小
▪ 手术时间长或部位特殊
麻醉药
• 避免组胺释放或增加气道反应性地药物 • 使用具有支气管扩张的药
– 吸入麻醉药、氯胺酮等
术前准备
• 戒烟2个月以上 • 手术前5天口服激素类药物或术前1天静脉
使用 • 支气管扩张剂使用 • 哮喘急性期或急性上呼吸道感染择期手术
– 哮鸣音, 呼吸消失, 胸部僵硬, 咳嗽
• 气道梗阻 • 可逆性
哮喘
• 对各种刺激支气管高反应性 • 支气管平滑肌肥厚 • 伴有细胞炎症
– 巨噬细胞, T 淋巴细胞, 肥大细胞, 中性粒细 胞, 内皮细胞
哮喘对心肺功能的影响
• 呼吸做功增加 • 气流受阻 • 肺膨胀 • 通气血流比例失调 • 肺血管阻力增加 • 右心功能负荷加重
病 例1
哪些 麻醉药适合麻醉维持使用？ A 七氟醚 B 地氟醚 C 丙泊酚 D 吗啡 E 芬太尼
病 例1
• 麻醉诱导采用依托米酯、芬太尼、利多卡 因及维库溴胺诱导，可视喉镜下暴露声门， 插管顺利，连接呼吸机，手控呼吸，阻力 很大，听诊无呼吸音，呼末CO2无波形，患 者氧饱和度开始下降 发生什么？怎么办？
病 例1
术前评估 A 患者无风险 B 患者低风险 C 患者中等风险 D 患者高风险 E 患者风险太大，不宜手术
病 例1
麻醉方法哪个最合适？ A 静吸复合全麻 B 全凭静脉 C 全麻复合硬膜外 D 硬膜外麻醉
病 例1
哪些 麻醉药适合麻醉诱导使用？ A 丙泊酚 B 依托米酯 C 琥珀胆碱 D 罗库溴胺 E 维库溴胺 F 芬太尼 G 氯胺酮
• AHR表现为气道对各种刺激因子出现过强或 过早的收缩反应
抗原——由于炎症细胞、介质及炎症 因子影响——气道上皮和神经损害—— AHR
• AHR是所有哮喘患者的共同病理特征，但出 现AHR并非都是哮喘，长期吸烟、上感也可 出现AHR
哮喘
• 所有年龄都可发生 – 基因因素 • 气道慢性炎症 • 周期性发作
应避免 • 术前用药：阿托品、右美
监测
• 气道监测（压力、流量、顺应性及呼吸波 等）
• 呼末二氧化碳监测 • 有创血压 • 血气分析
术中管理
• 麻醉药选择 – 静脉全麻药：丙泊酚、依托咪酯、氯氨酮 – 镇痛药：芬太尼、舒芬 – 肌松药：维库、顺苯、罗库 – 吸入麻醉药：七氟醚、氟烷 – 其他药物：局麻药、右美
病 例1
下述处理方法正确的有： A 拔除气管导管 B 琥珀氢考 C 氨茶碱 D 加大吸入麻醉药浓度 E 增加肌松药
哮喘（Asthma)-定义
• 由多种细胞包括气道炎性细 胞、结构细胞及细胞组分参 与的气道慢性炎症疾病
• 慢性炎症导致气道高反应性， 通常出现可逆性气流受限
流行病学
• 全球患者1.6亿，患病率1%-13% • 我国患者3千万，患病率1%-4% • 普遍规律：儿童大于青壮年、城市高于农
伴有支气管哮喘患者的围 术期处理
病 例1
• 患者，男，79岁，171CM ，82kg，拟行腹腔镜下胃癌根治 术，患者有红斑狼疮病史，长期吸烟史，长期口服激素治 疗，患者有过敏性哮喘病史，春天易发。患者有高血压及 陈旧性心梗病史，半年前放置冠状动脉支架2根，目前双 抗治疗
• 术前评估？ • 术前准备：需哪些检查？ • 麻醉处理？
麻醉考虑
• 区域阻滞 Vs. 全麻 • 插管 – Yes/No • 自主呼吸 Vs. 机械通气 • 麻醉药 • 疼痛控制
区域阻滞 Vs 全麻
Hale Waihona Puke Baidu
适应
禁忌
▪ 不破坏气道
▪ 需要肌肉松弛药
▪ 不需要机械通气 ▪ 患者体位特殊
▪ 需要咳嗽及排痰 ▪ 手术时间长或部位特殊
插管?
不插管
插管
▪ 能咳嗽和排痰
▪ 手术类型