动脉血乳酸水平联合Cv-aCO2Da-vO2比率作为感染性休克患者复苏的指标的研究

动脉血乳酸水平联合Cv-aCO2/Da-vO2比率作为感染性休克患者复苏的指标的研究

动脉血乳酸水平联合Cv-aCO2/Da-vO2比率作为感染性休克患者复苏的指标的研究

（重症行者翻译组最新翻译作品，这篇文章给我们提供了一个在脓毒症休克复苏期间有意义的指标，希望大家阅读后应用到自己的工作当中，指导休克复苏。

摘要：目的：评价脓毒性休克液体复苏早期阶段动脉血乳酸水平联合Cv-aCO2/Da-vO2比率与预后的关系。

方法：在一个60张床位的综合ICU进行前瞻性观察研究。纳入135位脓毒性休克患者。复苏方案以MAP,PPV,或CVP,混合静脉血氧饱和度，血乳酸水平为目标。经过6小时液体复苏后（T6）根据患者的动脉血乳酸水平及Cv-aCO2/Da-vO2比率分成4组：第1组：血乳酸≥2.0 mmol/L 及Cv-aCO2/Da-vO2>1.0；第2组：血乳酸≥2.0 mmol/L及Cv-aCO2/Da-vO2 ≤1.0；第3组：血乳酸<2.0 mmol/L 及Cv-aCO2/Da-vO2>1.0；第4组：血乳酸<2.0 mmol/L 及Cv-aCO2/Da-vO2≤≤1.0。

结果：高乳酸血症合并高Cv-aCO2/Da-vO2比率与最差有SOFA评分、较低的28天生存率相关[log rank (Mantel–Cox) = 31.39, p<0.0001]。动脉血乳酸水平及Cv-aCO2/Da-vO2比率均正常者与最好的预后相关。高Cv-aCO2/Da-vO2比率及血乳酸<2.0 mmol/L组与高乳酸血症及低Cv-aCO2/Da-vO2比率组患者的预后相当。多因素分析显标，T0 (RR 3.85; 95 %CI 1.60–9.27)和T6 (RR 3.97; 95 %CI 1.54–10.24) 时的Cv-aCO2/Da-vO2比率与T6的乳酸水平一样(RR 1.58; 95 % CI 1.13–2.22)均是28天死亡率的独立预测因素。

结论：在脓毒性休克早期的液体复苏期间，以血乳酸水平评估，用Cv-aCO2/Da-vO2比率作为其补充，可以更好的识别预后较差的高危患者。Cv-aCO2/Da-vO2比率将可能成为脓毒性休克患者液体复苏的潜在目标。

关键词：乳酸，静-动脉血二氧化碳差，氧耗，呼吸商，脓毒性休克

背景：

在休克患者的管理中，早期识别组织低灌注和足量的液体复苏是两大关键因素，尽管早期液体复苏似乎可以改善严重脓毒血症及脓毒性休克的预后，各个复苏目标的相对值仍然存在非常大的争议。尽管受到很大的挑战，监测ScvO2仍被广泛建议。在一项早期的研究中，River 等人以ScvO2>70 %为目标进行集束化复苏明显降低患者死亡率。相反，近期的研究证实并不能该方法益处。然而，应该注意的是，这些继River之后的研究中，纳入研究中的许多患者在入ICU时ScvO2的值经常被报告已正常或接近正常。此外，系统血流动力学和氧代谢指标的正常，并不能确保足够的组织灌注，不能阻止器官功能障碍的进展和死亡。乳酸也被提出作为复苏治疗的目标。实际上，不仅仅乳酸的基础水平，而且治疗干预后乳酸水平变化的方向与临床预后相关。尽管在单项研究中获得了满意的效果，但在氧参数指导的以乳酸为导向的复苏集束化策略进行复苏治疗中并没有得到一致的效果。因此，应该探讨更多反映组织灌注不足的指标，特别是在ScvO2接近正常值时进行参考指导。

近来，Pv-aCO2被推荐为反映组织低灌注的替代指标之一。事实上，持续升高的Pv-aCO2是独立预测不良预后的指标，是由氧参数衍生而来，同时可以预判乳酸水平的变化。然而，在脓毒性休克状态下，高心排导至高流量防止了静脉血二氧化碳蓄积，哪怕存在严重的组织低灌注，Pv-aCO2仍有可能正常；同样相反的，因为Haldane效应，部份患者哪怕没有组织低灌注的表现，Pv-aCO2也会升高。所以，必须通过O2的变化来评估CO2的变化。在有氧代谢状态下，CO2的产生，不应超过O2的利用。这样，Pv-aCO2和Da-vO2的比率，可以代替VCO2/VO2的比率（也就是呼吸商），可以识别存在无氧代谢风险的患者。应用这个原理，Mekontso-Dessap等人证明了在危重病患者群体中Pv-aCO2/Da-vO2>1.4对高乳酸血症的预测明显优于Pv-aCO2，SvO2, 和Da-vO2。重要的是，Pv-aCO2/Da-vO2变化比乳酸更敏感，从而使它成为一项有吸引力的监测指标。然而，在氧饱和度发生变化时（Haldane效

应），PCO2并不等于CCO2，因此，当ScvO2 或SvO2比较低时，Cv-aCO2/Da-vO2的变化比Pv-aCO2/Da-vO2更能反映氧耗的变化。

因为Cv-aCO2/Da-vO2能反映持续存在的无氧代谢，我们假设Cv-aCO2/Da-vO2的升高，可以用来识别感染性休克早期，存在不良预后风险的患者，同时结合血乳酸水平，该指标可以提供更多信息。

材料和研究方法：

我们在一所大学的附属医院60张床位的综合ICU进行了一项前瞻性观察研究，该研究获得了Fundacio´n Valle del Lili’s伦理和生物医学研究委员的批准（备案号710；批准文号093-2014）。因为该研究的所有措施和流程均按照当地关于严重脓毒血症和脓毒性休克的处理常规进行，没有新的治疗性干预措施进行，所以我们没有知情同意书。我们的“快速反应小组”在急诊室或病房评估所有疑似脓毒性休克的患者，随后患者尽快转入ICU并立即进行复苏治疗，应用疾病控制与预防中心的诊断标准确认感染的存在，根据美国大学胸科医师/重症医学的社会共识会议的标准诊断感染性休克，在诊断脓毒血症之后1小时内使用抗生素，为了进行血流动力学监测，根据临床判断和适应症在适当时经颈内或锁骨下静脉留置PAC，同时经桡动脉或股动脉留置动脉测压导管。所有入组患者均为新发的感染性休克并留置了PAC，排除以下情况者：近3个月内曾患严重脓毒血症或脓毒性休克的，年龄小于18岁者，孕妇，治疗受限的，肝硬化Child–Pugh C级者，或重度的COPD。

综合管理

所有患者均按照SSC制定的复苏方案，以达到以下复苏目标：（a）MAP≥65mmHg，（b）尿量≥0.5ml/kg.min（c）SvO2≥65%,（d）乳酸水平正常。当SvO2达标时而持续高乳酸水平，继续努力使乳酸水平降至正常。在适当时可用PPV来判断容量反应性。其他情况应用充盈压和临床判断。通过反复的容量负荷试验来指导液体复苏，复苏液体选择晶体液和（或）4%人血白蛋白，不用HES。

需要用升压药维持MAP达目标值时，去甲肾上腺素是首选。为了提升MAP或减少去甲肾上腺素剂量，血管加压素用量可滴定式上调到0.03 UI/min，但从不单用血管加压素升压。当有心脏功能不全时，或容量补足及MAP已达标而SvO2仍未达标时，联合多巴酚丁胺，滴定式上调至20 mug/kg/min。机械通气过程中给予（在需要时）轻度镇静（咪达唑仑）和镇痛（芬太尼，吗啡）；潮气量限制在6-8ml/kg。经过前6小时液体复苏，血容量已充足，升压药剂量仍不能减量时，应用小剂量氢化可的松。控制血糖水平，维持血糖<150 mg/dL （8.3mmol/L）。最后，按照国际推荐预防应激性溃疡和静脉血栓。

研究方案

T0定义为插入PAC时的时间，我们记录T0时患者已接受的复苏液体总量和从第一次发现低血压到T0经过的时间长度，全程进行血流动力学监测，在T0，T6，T12，T24后四时间点分别采动脉血和混合静脉血查血气分析（ABL300，雷度，丹麦哥本哈根）和测定动脉血乳酸。同时在各个采样时间点记录升压药和正性肌力药物剂量、呼吸参数、和总液体量。在第3天用SOFA评分进行器官功能障碍评估。同时在28天统计脱离呼吸机天数和存活率。二氧化碳和氧变量

我们按照如下公式在T0，T6，T12，T24四时间点计算二氧化碳和氧变量：

•DO2 = CaO2 ×CI

•VO2 = (CaO2 - CvO2)×CI

•ERO2 = (CaO2 - CvO2)/CaO2

•CaO2 = (Hg×SaO2×1.34) +(PaO2×0.003)

•CvO2 = (Hg×SvO2×1.34) +(PvO2×0.003)

•Pv-aCO2 = PvCO2 - PaCO2