胎儿发育异常

据我国卫生部出生缺陷监测机构1986年10月至 1987年9月底在全国监测的945所医院的1243284 例围生儿进行调查分析，全国出生缺陷总的发生 率为13.07‰，男性为13.1‰，女性为12.5‰，其 缺陷发生的顺序为无脑儿、脑积水、开放性脊柱 裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、21三体 综合征、腹裂、脑膨出。在围生儿死亡中胎儿先 天性畸形占第一位，因此临床医生对此类疾病应 予关注。
• 脊柱在孕8~9周开始骨化，如两半椎体丌融合则形成脊椎裂，多发生 在胸腰段。孕18~20周是发现的最佳时机，B型超声探及某段脊柱两 行强回声的间距变宽戒形成角度呈V戒W形，脊柱短小、丌完整、丌 规则弯曲，戒伴有丌规则的囊性膨出。严重者应终止妊娠。
2.外因性不均称型FGR 属于继发性生长发育不良，胎胚发育早期 正常，至孕晚期才受到有害因素的 影响，如合并妊娠高血压疾病、 高血压、糖尿病、过期妊娠， 致使胎盘功能不全。
特点: 新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不 均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。 胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官 细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为 著。胎盘体积正常，但功能下降，伴有缺血 缺氧的病理改变，常有梗死、钙化、胎膜黄 染等，加重胎儿宫内缺氧，使胎儿在分娩期 间对缺氧的耐受力下降， 导致新生儿脑神经受损。新生儿在出生 以后躯体发育正常，易发生低血糖。
诊 断
1. 病史 有引起FGR的高危因素。曾有出生缺陷儿、 FGR、死胎等不良分娩史，有吸烟、吸毒 及酗酒等不良嗜好，有孕期 子宫增长较慢的病史。诊断 FGR的确定胎龄必须准确。
1.临床指标 测量宫高、腹围、体重，推测胎儿大小。 （1）宫高、腹围值 连续3周测量均在第10百分位数以下者为筛选 FGR的指标，预测准确率达85%以上。 （2）计算胎儿发育指数
3.终止妊娠指征 (1)治疗后FGR毫无改善，电子胎心监 护反映差，胎儿生物物理评分4~6 分，应尽快终止妊娠； (2)有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老 化，胎儿停止生长3周以上； (3)在治疗中妊娠合并症、并发症病情 加重，妊娠继续将危害母婴健康或 生命者，应尽快终止妊娠； (4)胎儿未足月，应当积极促胎肺成熟 后再终止妊娠。方法：在终止妊娠 前2日，肌注地塞米松5mg每日3次 或经腹羊膜腔内注射地塞米松 10mg以促胎儿肺成熟。同时应密 切监测胎儿宫内状况。
病 因
胎儿生长受限的病因多而复杂，约40%的 患者病因尚不明确。主要的危险因素有： 1.孕妇因素 （1）营养因素 （2）妊娠并发症与合并症 （3）其他 2.胎儿因素 3.胎盘因素 4.脐带因素
1．孕妇因素 最常见，占50%-60%。 （1）营养因素： 孕妇偏食、妊娠剧吐、摄入 蛋 白 质 、维生 素及微 量元 素不足 ，胎儿 出生体 重与 母体血糖水平呈正相关。
4.分娩方式选择： FGR的胎儿对缺氧的耐受力差，胎儿胎盘贮备不足， 难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状况，应 适当放宽剖宫产指征。 （1）阴道产：经治疗，胎儿在宫内情况良好，胎 盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分 >=7分，羊水量及胎位正常， 无其他禁忌者可经阴道分娩； 另一种为胎儿难以成活，无剖宫产指征时予以引产。 （2）剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴 道分娩对胎儿不利，均应行剖宫产结束分娩。
（2）妊娠并发症与合并症： 并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、 胎盘早剥、过期妊娠、妊娠肝内胆汁淤积症等。合 并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，均可 使胎盘血流量减少，灌注下降。 （3）其他： 孕妇年龄、地区、体重、身高、子宫发育畸形、吸烟、 吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物 质等。
1.内因性均称型FGR 属于原发性胎儿受限，在受孕时或在胚胎早 期，抑制生长因素即发生作用，使胎儿生 长、发育严重受限。因胎儿在体重、头围 和身长三方面均受限，头围 与腹围均小，故称均称型。 其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、 接触放射性物质及其它有毒物质。
特点：
体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正 常值。外表无营养不良表现，器官分化 或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞 数量均减少，脑重量轻，神经元功能不 全和髓鞘形成迟缓；胎盘小，但组织无 异常。胎儿出生缺陷发生率高，预后不 良。产后新生儿多有脑神经发育障碍， 伴小儿智力障碍。
处理 无脑儿一经确诊应引产。因头小丌能扩张软产道而致胎肩娩出困难，有 时需耐心等待。也有因伴有脑脊膜膨出造成分娩困难，可行毁胎术戒 穿刺脑膨出部位放出其内容物后在娩出。
二 脊柱裂
脊柱裂（spinabifida）属脊椎管部分未完全闭合的状态。 1.脊椎管缺损 2.两个脊柱骨缺损 3.形成脊髓部分的神经管缺失
(3)药物治疗： β-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛 子宫，改善子宫胎盘血流，促进胎 儿生长发育，硫酸镁能恢复胎盘正 常的血流灌注。丹参能促进细胞代 谢、改善微循环、降低毛细血管通 透性，利于维持胎盘功能，用法： 右旋糖酐-40 500ml加复方丹参注 射液4ml静脉滴注。
2.继续妊娠指征 (1)宫内监护情况良好； (2)胎盘功能正常； (3)妊娠未足月，孕妇无合并症 及并发症，可以在密切监护下 妊娠至足月，但不应超过预产期。
①测头围与腹围的比值（HC/AC）： 胎儿头围在孕28周以后生长减慢，而 胎儿体重仍以原有速度增长，故只 测头围不能准确反映胎儿生长发育 的动态变化，应当同时测量胎儿腹 围和头围。HC/AC比值小于正常同 孕周平均值的第10百分位数，即应 考虑有FGR的可能，也有助于估算 不均称型FGR。
②测量胎儿双顶径（BPD）： 每周平均增长，正常孕妇孕早期为 3.6~4.0mm，孕中期为2.4~2.8mm，孕晚 期为2.0mm。若能每周连续测胎儿双顶径， 观察其动态变化，发现每周增长<2.0mm； 或每3周增长<4.0mm； 或每4周增长<6.0；与妊娠晚期 双顶径值每周增长<1.7mm; 均应考虑有FGR的可能。
诊断 腹部扪诊时，感胎头较小。肛门检查和阴道检查时， 可扪及凹凸丌平的颅底部。无脑儿应不面先露、 小头畸形、脑脊膜膨出相区别。 无脑儿的垂体及肾上腺发育丌良，故孕妇尿E3值常 呈低值。无脑儿脑膜直接暴露在羊水中，使羊水 甲胎蛋白呈高值。孕14周后B型超声探查见丌到 圆形颅骨光环，头端有丌规则“瘤结”。
第二节 胎儿先天畸形
• 胎儿先天畸形是出生缺陷的一种，指 胎儿在宫内发生的结构异常。 发生的原因甚多，主要为遗传、环境、 食Biblioteka Baidu、药物、病毒感染、母儿血型丌 合等。
• 胎儿畸形的准确诊断，关键在于医生及孕妇应有警惕胎儿畸形的意识， 妊娠期间进行仔细的超声扫描，加强对某些畸形特征的了解，运用染 色体核型分析行实验室检查。准确的产前诊断有助于及早发现胎儿畸 形，但任何理想的处理方案均应考虑到诊断时的孕周、畸形种类与孕 妇和家属的意见。
3.外因性均称型FGR 为上述两型的混合型，其病因有母 儿双方的因素，多系缺乏重要生长 因素如叶酸、氨基酸、微量元素或 有害药物的影响所致。在整个 妊娠期间均产生影响。
特点：
新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值， 外表有营养不良表现。各器官细胞数目减少， 导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞 数也明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有 宫内缺氧，但存在代谢不良。新生儿的生长与 智力发育常常受到影响。
1.脊椎管缺损 多位于腰骶部，外面有皮肤覆盖，称隐性脊柱裂，脊柱和脊神经多正常， 无神经症状。 2.两个脊柱骨缺损 脊膜可从椎间孔突出，表面可见皮肤包着的囊，囊大时可含脊膜、脊髓 及神经，称脊髓脊膜膨出，多有神经症状。 3.形成脊髓部分的神经管缺失 停留在神经褶和神经沟阶段，称脊髓裂，同时合幵脊柱裂。
第十五章 胎儿发育异常及死胎
齐齐哈尔医学院第一附属医院 杨铭越
教学重点
• 掌握：胎儿生长受限的分类，死胎的临床 表现、诊断、处理。 • 熟悉：胎儿生长受限的诊断和 治疗及死胎概念、病因、 对母体危害
第一节 胎儿生长受限
胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR) 是指孕37周后,胎儿出生体重小于2500g；或低于 同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄 正常体重的第10百分位数；是围生期的重要并 发症。以往称为胎儿宫内发育迟缓，由于迟缓 一词有描述智力功能的含义，为避免增加父母 不必要的顾虑，改为FGR，其发病率2.75%15.53%不等，我国的发病率平均为6.39%。胎 儿生长受限围生儿死亡率为正常儿的4-6倍， 不仅影响胎儿的发育，远期也影响儿童期及青 春期的体能与智能发育。
分类及临床表现
胎儿的发育分三个阶段: 第一阶段,是从妊娠开始至中期妊娠的早期， 主要是细胞繁殖，所有器官中的细胞数目 均在增加；
第二阶段，细胞继续增长及增殖，包括细胞 复制和器官生长； 第三阶段,为妊娠32周之后，细胞增生肥大 为其主要特征，细胞体积迅速增大，脂肪 沉积。
胎儿生长受限根据其发生时间、 胎儿体重以及病因分为以下3类： 1.内因性均称型FGR 2.外因性不均称型FGR 3.外因性均称型FGR
一. 无脑儿
无脑儿（anencephalus）是先天畸形胎儿中最常 见的一种。女胎比男胎多4倍，由于缺少头盖骨， 双眼突出，颈短，脑部发育极原始，脑髓暴露， 丌可能存活。若伴羊水过多常早产，丌伴羊水过 多常为过期产。由于B型超声诊断准确率的提高， 现基本可早期诊断。 无脑儿分两种类型，一种类型是脑组织变性坏死突 出颅外，另一种类型是脑组织未发育。
2.胎儿因素 已有的大量研究证实生长激素、 胰岛素样生长因子、瘦素等调 节胎儿生长的物质在脐血中水 平的下降可能会影响胎儿内分 泌和代谢，胎儿基因或染色体 异常时也常伴有胎儿生长受限。
3.胎盘因素 胎盘的各种病变导致子宫胎盘血流量减少、胎儿 供血不足。 4.脐带因素 脐带过长、脐带过细（尤其是近脐带根部过 细）、脐带扭转、打结等。
预 防
1.建立健全三级围生期保健网，定期产前检查，早发现、 早诊断、早治疗。 2.孕期加强卫生宣教，注意营养，减少疾病，避免接触 有害毒物，禁烟酒，孕期需在医生指导下用药。注 意FGR的诱发因素，积极预防妊娠合并症及并发症。
•
预 防
3.在孕16周时行B型超声检测胎儿各种径线， 作为胎儿生长发育的基线。若发现外因性 不均称型FGR，可早诊断、早干预减少后 遗症的发生。 4.小剂量阿斯匹林因有抗血小板的作用，可 用来预防反复自发的FGR，用法：阿斯匹 林50mg，每天一次，口服，从孕28~38周 开始，持续6~8周。
治 疗 • 治疗越早，效果越好，早 于孕32周开始疗效佳，孕 36周疗效差。
1.孕期治疗 （1）一般治疗： 卧床休息，均衡膳食，吸氧、左侧卧位，改善子宫 胎盘血液循环。 （2）补充营养物质： 口服复合氨基酸片1片，每日 1~2次；脂肪乳注射剂 静脉滴注250ml~500ml，3日一次 连用1~2周；10%葡萄糖液500ml加维生素C或能量 合剂，每日一次，连用10日；叶酸5~10mg，每 日3次，连用15~30日，适量补充维生素E、维生 素B族、钙剂、铁剂、锌剂等。
胎儿发育指数=宫高（cm）--3×（月 份+1）
指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示有 FGR的可能； （3）孕晚期孕妇每周增加体重0.5kg，若体 重增长停滞或增长缓慢时可能为FGR。
3.辅助检查 (1)B型超声测量 ①测头围与腹围的比值（HC/AC） ②测量胎儿双顶径（BPD） ③羊水量与胎盘成熟度： ④超声多普勒 ⑤胎儿生物物理评分（BPS） (2) 化验检查： (3)电子胎心监护
③羊水量与胎盘成熟度： 多数FGR出现羊水过少、胎盘老化的B型超 声图象； ④超声多普勒 妊娠晚期脐动脉S/D比值升高时提示FGR； ⑤胎儿生物物理评分（BPS） 可协助诊断
(2) 化验检查： 胎盘功能检测尿E3和E/C比值、胎盘生乳素、 甲胎蛋白、妊娠特异性β糖蛋白、碱性核糖 核酸酶、微量元素Zn、TORCH感染的检测 均有助于诊断。 (3)电子胎心监护 有利于判断胎儿宫内的状况，更有助于决定 分娩时机及分娩方式。