年度评估报告模板

报告编号： 20 【】号

辐射工作单位

放射性同位素与射线装置安全和防护状况

年度评估报告

（二O一三年度）

单位名称：（盖章）时间：

编写说明

1、年度评估报告由辐射工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射

线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。

2、报告一式二份，每年1月31日前上报。区环保部门和辐射工作单

位各一份。报告编号由区环保部门统一填写。

３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调

整表格大小或附页。可加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”

相关内容。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，

没有的可不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线

装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人

剂量监测情况”内容需填报在附件EXCEL表格中。两份表格中的“辐

射工作人员登记表”内容应一致。

6、报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出

具的监测报告。若该年度中进行竣工验收监测的，仅需提供竣工验收

监测报告。

一、辐射工作单位联系方式

单位名称

单位地址

姓名职务法定代表人固定电话

信息移动电话

传真

机构名称

辐射安全与防

姓名职务

负

护管理机构及固定电话

责

负责人信息移动电话

人

传真

姓名职务

所在部门学历专职辐射安全固定电话

与防护管理人移动电话

员（联系人）传真

信息电子信箱

通讯地址

邮编

自行监测执行人

管理员姓名

全国核技术利用

联系电话

单位申报系统

注册用户名

管理信息

电子邮箱

二、辐射安全许可证信息

许可证号环辐证[ ] 发证日期

活动种类□生产□销售□使用发证机关有效期至

放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类

活动范围非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级

射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类

名称地址负责人工作场所

三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总

Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类合计放射源数量

非密封放射性物质甲级乙级丙级丙级以下工作场所等级

（在相应等级下打√）

Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类合计射线装置数量

辐射工作人员数量总数

辐射安全与防

护管理人员数

监测仪器巡测仪台个人报警仪台其它台

四、放射性同位素和射线装置台账

放射源台帐

出厂活度

序号核素出厂日期标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人(Bq)

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

专业资料整理

四、放射性同位素和射线装置台账

非密封放射性物质台账

序号核素总活度

用途来源/去向登记日期

登记

人频次

（Bq）

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

专业资料整理

四、放射性同位素和射线装置台账

射线装置台账

序号装置名称规格型号类别用途场所来源/去向登记日期登记人

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

专业资料整理

五、辐射工作人员培训情况

填写“辐射安全与防护培训记录”表格（所附EXCEL文件）。

六、辐射工作人员职业健康检查情况

职业健康检查情况

姓名

体检部门体检时间检查结果（是否适宜从事辐射工作）

七、辐射工作人员个人剂量监测情况

填写“职业照射个人剂量监测档案”表格（所附EXCEL文件）。

八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况

已建立的记录有：

九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）

十、辐射事故应急工作情况

十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况

十二、事故记录、违纪记录（没有的填无）

注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。

违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。

十三、信息化建设和档案管理十四、辐射安全隐患与整改情况