氮气窒息事故案例分析

四、事故教训
1、必须加大对基层管理人员的安全培训 教育，尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全 生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部 违章，完善对基层干部的监督约束机制。
四、事故教训
2、化工装置和危险区域必须严格按照国 家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对 外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教 育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进 行安全监管。
管理要求
一名技术人员重新安装阀门和管 节时不幸倒下。参见图示虚线。
技术人员面部 正对着有氮气 排出的法兰。
管理要求
5.2.2 如果工作场所存在潜在的氮气危害，应 设置警示标识并提供足够的控制措施。这些措 施可包括但不限于： ——具有声光报警功能的测氧仪； ——强制通风系统； ——警戒线或围栏； ——通过上堵头、封头、加盲板等方式隔断氮 气来源。
氮气危害空气中氮气含 量过高（氧气浓 度下降到 19.5%以下时）， 使吸入氧气分压下降，引起缺氧窒息。
进入缺氧环境，动脉内的血液会在5-7秒内 降到过低水平 接下来10-12秒人将晕厥 2-4分钟内得不到氧气及时补给将会造成死 亡
吸入一口高浓度氮气（氮气浓度大于 90% ） 就会发生惨剧（可迅速导致人员出现昏迷、 呼吸心跳停止而致死亡。 ）
氮气窒息事故案例分析
一、事故经过
2006 年 1 月 1 日 ， 由于天然气原料供应不足， 合成氨装置停车，系统进 行吹扫、置换，并充氮保 护。2月19日，合成氨车 间在对装置检查过程中， 发现火炬系统部分伴热管 线有冻堵泄漏情况。
二、事故经过
2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理 马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置 检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封 罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水， 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开 水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何 介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又 进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人， 拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。
管理要求 5.3 使用要求 5.3.1 禁止使用氮气用于以下目的： • ——一般的表面清理（包括工艺区域、维修车间、 室外工作区域、任何设备），除非工艺中要求使用 氮气作为吹扫介质且进行了安全排放； • ——气动工具的驱动； • ——作为工艺、仪表的替代或备用气源，除非经过 风险评估已确认所有潜在的危害，采取了风险削减 和控制措施，并且有文件化的管理程序； • ——在可能有人存在的区域中进行工程应急、冷却 或灭火。
Q/SY 1366—2011
氮气使用安全管理规范
管理要求
氮气危害
经常有人因为氮气窒息在工作场所失去生命的案例。氮 气究竟有什么危害？
管理要求
氮气的性质：
大气中的含量占 78.12% ； 氮气无色、无味、无嗅、无毒； 不能维持生命； 化学性质不活泼，惰性气体； 比空气稍轻（比重为0.97）
四、事故教训
3、必须强化施 工现场的安全管理，严格 执行各项安全规章制度， 严格落实各项操作规程。 对所有施工作业，尤其是 临时检维修项目，生产单 位和施工单位都要按照程 序办事，对特殊作业必须 办理作业许可。
四、事故教训 4、在涉及甲乙双 方或多方的作业施工等作 业时，必须制定施工方案， 按程序对施工方案进行确 认，明确各方责任义务， 确保安全施工。
呼吸加速，脉搏跳动剧烈，肌肉协调能力降低，知觉和判断力下 降。 呼吸急促，几乎失去判断力，嘴唇发紫。
精神迷乱，昏厥，失去知觉，脸色苍白，嘴唇发紫，恶心，呕吐， 身体无法自由移动。
6分钟－50％死亡可能性 8分钟－100％死亡可能性 40秒后昏迷，痉挛，呼吸停止，死亡。
管理要求
吸入浓度不太高的氮气时，可能引起胸闷 、气短、疲软无力，继而有烦躁不安、极度兴 奋、乱跑、叫喊、神情恍惚、步态不稳，可能 进入昏睡或昏迷状态。
管理要求 缺氧的影响与症状表
氧气 （％体积） 23.5 21 19.5 影响与症状 最高“安全含量”（大部分氧气检测器的高位报警通常为23.5％） 一般情况下空气中的氧气浓度 最低“安全含量”（大部分氧气检测器的低位报警通常为19.5％）
15-19
12-14 10-12 8-10 6-8 4-6
缺氧的最初征兆。努力工作的能力降低。身体方面可能会产生某 些早期症状，例如冠状动脉，肺及循环系统出现问题。
六、防范措施
二是要按照 HSE 管 理 体 系 要 求 ， 编 制临时检修项目任务书， 明确临时检修项目负责 人，认真进行检修安全 技术交底，编制和实施 “两书一表”。
六、防范措施
三是要加强基 层单位和建设项目的异 体监督，派驻专职安全 监督，确保严格履行安 全管理程序和各项规章 制度。
六、防范措施
三、事故原因分析
3、管理原因 （3）施工单位规章制度 执行不严格。人员安全意识淡薄， 对施工作业过程中存在的危害没有 进行识别、评估，未采取有效的风 险控制和削减措施。没有执行“进 入容器、地沟等有限空间内进行施 工作业，作业前应对易燃、易爆、 有害气体进行分析并办理作业许可 证。”的规定，在没有采取防护措 施的情况下作业。
管理要求
防止窒息的安全措施
充有惰性气体空间的通风口和开口，在合理条件下尽 可能位于远离人员进出的地方。 在作业周围存在氮气可能造成缺氧,而你又有暴露于氮 气的危险时，必须戴上空气呼吸器. 所有的人特别是主管必须清楚地知道和氮气有关的危 险, 确保在工作许可证上列出合适的防范措施并在施 工现场强制执行. 需在靠近这些通风口和开口工作的 人员必须经过适当的培训，能胜任工作并佩戴适当的 呼吸器。
管理要求
5.3.2 使用氮气前应得到批准(包括使用氮气作为压力测 试介质)，且有相应的控制措施。 5.3.3 企业应定期对可能处在氮气危害环境中工作的员工 （包括承包商员工）进行培训，培训包括氮气的危害、 相关作业安全要求、预防窒息和急救的知识等内容。 5.3.4 在使用氮气的作业场所应配备相应的防护用品和装 备，并制定紧急情况下的应急措施。接触液态氮的操作 人员还应进行皮肤和眼部等部位的防护。 5.3.5 日常工作中氮气使用的安全要求应在操作规程中说 明。 5.3.6 氮气系统中的氮气瓶、管线、储罐、氮气取用连接 点等应有统一、明显的标识。
四是要加大 对生产现场的管理力 度，对危险、危害部 位必须设置明显的警 示标识，履行告知义 务，防止外来人员进 入危险区域受到伤害。
六、防范措施
五是查处施工过程中违章行为，特别是 习惯性违章行为。杜绝生产组织的随意性，严格 执行劳动纪律和操作规程，加大对违章行为的处 罚力度，尤其是要严厉查处基层干部带头违章作 业和违章指挥行为。
暴露于氮气危害环境中的人员，在出现明显 征兆或症状之前，其生命可能已处于危险状态 ，应立即脱离现场，移送至空气新鲜处，并迅
速进行医疗救护。
5.2 风险评估
管理要求
5.2.1 使用和排放氮气应事先进行风险评估 ，评估应进行记录并存档。风险评估应至 少包括以下内容： ——人员处在氮气危害环境中的可能性； ——正常情况和非正常情况下氮气排放的 区域和方式； ——受限空间、控制室、化验室和实验室 等区域的氮气危害。
三、事故原因分析
3、管理原因 施工单位施工作业前未编制 “两书一表”，建设单位也没 有对施工单位的施工方案及 “两书一表”进行审查。
三、事故原因分析 3、管理原因
（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进 入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来 人员进入火炬系统，没有执行对外来人员无人登记、阻拦， 整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。
二、事故经过
消防队员和 120救护人员将马×等 3人从罐内救出，抢救 无 效 死 亡 ， 经 法 医鉴 定，3人均为氮气窒息 死亡。
三、事故原因分析
1、直接原因 卧式阻火 器水封罐内充满氮 气，造成进入罐内 马×、余×、赵× 窒息并迅速昏迷， 导致死亡。
三、事故原因分析
2、间接原因
（1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并 充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工 单位项目副经理余×违反《安全技术操作规程及执 行标准》中“进入容器、地沟等有限空间内进行施 工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分 析并办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔 离措施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够 的照明，并设专人监护。”的规定，在未对罐内介 质进行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进 入罐内作业。
四、事故教训
7、必须提 高员工的应急能力， 加强对员工的应急防 护知识培训，大力提 高员工的应急能力。 在异常条件下能采取 有效的应急救护措施， 避免事故扩大。
六、防范措施
一是要认真查 找基层单位安全管理上 存在的问题，加大对车 间危险区域的安全管理 力度，强化对生产检修 过程的监督检查，贯彻 落实各项安全生产规章 制度，确保化工装置安 全运行。
管理要求 5.4 其他要求 5.4.1 使用氮气的实验室、化验室等密闭空间应 保持良好的通风，配备具有声光报警功能的测氧 仪，并在入口处设置安全标识。 5.4.2 对于可能有氮气存在的设备、容器，在所 有可能的人员出入口处都应设置清晰可见的安全 标识。 5.4.3 氮气瓶的储存和搬运应符合 Q/SY1365— 2011 《气瓶使用安全管理规范》的要求。
管理要求 5.3.7 在任何情况下氮气管线都不能与呼吸空气管 道相互连接。 5.3.8 氮气取用连接点的接口优先采用螺纹管、双 向接头和法兰连接，在下列情况时也可使用快速 接头连接： ——有文件化的使用管理程序； ——配备统一的，并明显区别于其他公用工程连 接点的快速接头。 5.3.9 报废的氮气系统应及时拆除。停用的氮气系 统应及时移开，不能移开的，应进行有效隔离， 使用末端必须封堵，并设置安全标识。