高血压急症

高血压急症

床边理论教学

一概念

⏹高血压急症（hypertensive emergency）是指原发性或继发性高血压在病情发展过程中，或在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情迅速恶化，造成心、脑、肾、眼底等主要靶器官功能障碍的临床急症。

二病因与发病类型

一）高血压脑病

⏹高血压患者在血压急剧升高的情况下，脑部小动脉先出现持续性痉挛，继而被动性或强制性扩张，出现急性脑循环障碍，导致脑水肿和颅内压升高及一系列临床表现，称为高血压脑病（hypertensive encephalopathy）。

高血压脑病

⏹发病机制：脑血流的自主调节失灵。

▪正常情况：血压下降时脑血管扩张，血压升高时脑血管收缩，即通过自身调节维持恒定的脑血流量。

▪病理情况：血压急剧升高引起脑膜和脑细小动脉持久性痉挛，毛细血管血流减少，导致缺血和毛细血管通透性增加，继而脑细小动脉被动性或强制性扩张，出现急性脑循环障碍，出现脑水肿和颅内压升高。

二）恶性高血压

⏹恶性高血压（accellerated hypertension）本型高血压一开始就急剧进展，或经数年的缓慢过程后病情突然迅速发展，舒张压持续在130mmHg以上，常伴有重度视网膜病变和肾功能障碍。

恶性高血压

⏹病因和发病机制

约1-5%的原发性高血压可发展为急进型高血压，继发性高血压发展为该型高血压。发病机制尚不清楚。

三）高血压危象

在高血压病程中，全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显增加，血压急剧升高，出现神经精神症状、靶器官功能障碍及交感神经兴奋性增加等一系列临床症状，称为高血压危象（hypertensive crisis ）。

⏹病因：

①原发性缓进型高血压一、二期。②急进型高血压。③继发性高血压。

⏹诱因：

①寒冷、情绪波动。②绝经期和经期内分泌功能紊乱。

③应用拟交感神经药物。④应用单胺氧化酶抑制剂。

高血压危象

发病机制：在某些诱因的作用下，血管反应增强，血液循环中肾素、血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素及血管加压素等血管活性物质积聚增加，而嗜铬细胞瘤可直接释放肾上腺素和去甲肾上腺素，引起周围小动脉痉挛，外周血管阻力增加，血压急剧升高，发生高血压危象。

三临床表现

⏹一）高血压脑病临床表现

⏹血压升高：以舒张压升高为主，常>120mmHg，甚至高达140—180 mmHg。

⏹脑水肿和颅内高压表现：首发表现为弥漫性剧烈头痛、呕吐，继而出现烦躁不安、

嗜睡、视物模糊、黑朦心动过缓。如发生局限性脑实质损害，可出现定位体征，如失语、偏瘫、痉挛和病理反射等。

⏹眼底检查:视乳头水肿、渗出和出血。头颅CT:正常

经积极降压治疗后临床症状和体征消失，一般无任何脑损害的后遗症。

恶性高血压

二）恶性高血压临床表现

⏹多发于年轻人，男性多见。

⏹收缩压和舒张压均急剧升高，少有波动，常

持续>200/130mmHg。

⏹常有头疼、头晕、耳鸣、视物模糊、心悸、

气促、多尿和夜尿增多。

⏹多有严重并发症，常于1-2年之后发生严重的

心、脑、肾损害和视网膜病变，如心功

能不全、心律失常、脑血管意外、肾功

能衰竭等。

恶性高血压

辅助检查

⑴尿常规：蛋白尿、血尿和管型尿，严重肾功能不全时尿比重固定在1.010左右。

⑵血液生化检查：半数患者血钾降低，肌酐、尿素氮增高。

⑶心电图：左室肥大劳损，心律失常。

三临床表现

三）高血压危象临床表现

▪血压改变：以收缩压突然升高为主，舒张压也可升高。心率增快，可>110次/min。▪交感神经兴奋症状：面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。

⏹每次发作历时短暂，持续几分钟至数小时，偶可达数日，易复发。

⏹靶器官急性损害的表现：

高血压危象

⏹冠状动脉痉挛：可有心绞痛，并发心脏病时

可致心力衰竭和心律失常。

⏹脑部小动脉痉挛：短暂的失语、感觉过敏、

半身麻木、偏瘫。

⏹肾动脉痉挛：可出现肾功能不全。

⏹前庭和耳蜗内小动脉痉挛：眩晕、耳鸣、恶

心、呕吐和平衡失调。

高血压危象

⏹辅助检查

⏹尿常规：蛋白尿、红细胞。

⏹尿VMA：可呈阳性。

⏹血：游离肾上腺素和/或去甲肾上腺素增高。

⏹血糖升高，血清肌酐、尿素氮升高，电解质紊乱。

⏹心电图：心肌缺血，心律失常。

高血压危象与高血压脑病的鉴别

鉴别要点高血压危象高血压脑病

病因原发性高血压Ⅰ、Ⅱ期原发性高血压Ⅱ、Ⅲ

或继发性高血压期也可由高血压危象发生

脑水肿引起发病机制全身小动暂时性痉挛脑细小动脉先痉挛后扩张

血压升高以收缩压为主以舒张压为主

心率多增快多较缓慢

交感兴奋常见少见

颅内高压和不明显有

脑水肿症状

失语、偏瘫少见常见

抽搐

心绞痛、常见少见

心衰

眼底改变不明显视乳头水肿

四诊断与鉴别诊断

高血压脑病诊断

⏹血压快速升高12~18h内

⏹颅内压升高

⏹CT无出血或缺血

⏹症状体征随血压下降而缓解

⏹无脑后遗损坏

恶性高血压诊断

⏹病史

⏹血压升高，舒张压多在130以上

⏹眼底变化

⏹心、脑、肾功能障碍

⏹实验室

高血压危象诊断

⏹病史

⏹诱因精神刺激，寒冷，疲劳、单胺氧化酶

⏹血压升高收缩压≥130mmHg

⏹靶器官功能障碍心、脑、肾、眼底

⏹交感兴奋性增加表现、血检