围手术期肺部并发症观察与诊疗

• 病原学结果的判断方法：涂片镜检、微生物培养。
• 感染相关生物标志物：血常规、CRP（特异性低）、PCT（特异的
细菌感染指标）、特殊病原体抗原。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南. 中华结核与呼吸杂志. 2018, 4(41): 255-280.
6、治疗与疗效评估
• 经验性抗感染治疗原则
术后危险因素——防治措施
缩短苏醒时间
手术结束前适当提前停 用肌肉松弛药，避免术 后呼吸机过度辅助通气
保持气道通畅
鼓励协助患者尽早进行深 呼吸及咳嗽，体位引流、 胸背部拍击等方法，促进 痰液排出及肺复张，必要 时行支气管镜吸痰，辅以 抗菌药物、局部使用糖皮 质激素及支气管舒张剂
有效镇痛
强调个体化治疗 提倡多模式镇 痛联合 应用
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3、临床诊断与鉴别诊断
• HAP临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生的其他发
热伴肺部阴影疾病相鉴别：
1.其他感染性疾病累及肺部：（1）系统性感染累及肺：如导管相
关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；（2）局灶
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5、实验室技术在诊疗中的应用
• 标本的采集：呼吸道（非侵入性标本、先涂片，再培养）、血液
（厌氧+需氧、2-3套、8-10ml、寒战或发热初起、抗生素之前）、
胸腔积液（生化、病原学检查）。
晶体液输入过多 可导致肺水肿和弥散障碍， 从而造成缺氧 输液量不足/过分利尿 可导致过度脱水、气道干燥、 黏液纤毛清除功能减弱，痰 液潴留甚至发生肺不张
多学科围手术期气道管理专家共识. 中国胸心血管外科临床杂志. 2016, 7(23): 641-645.
术中危险因素——防治措施
• 适量补液
术前补充碳水化合物
建议糖皮质激素与支气管舒张剂联合应用，与β2 受体激动剂有协同增效作用
对于术后肺部并发症高危患者，推荐在术前3～7d和术后3～7d进行雾化吸入糖 皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日2～3次
用法用量
如布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg，术前3～7d和术后3～7d，每日2～3次
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6、治疗与疗效评估
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6、治疗与疗效评估
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6、治疗与疗效评估
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2、病原学特点
HAP致病菌中革兰阴性菌占85%以上，金葡菌占15%，其中MRSA比例更低
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防治措施——高危患者防治方案
健 康 宣 教
呼吸训练的意义及方法 缓解焦虑、紧张情绪 戒烟大于2周
正确的咳嗽、咳痰方法
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1、术前危险因素、风险评估及防治措施
术前危险因素需综合考虑患者身体状况 及既往病史，主要包括以下 9 个方面：
04 03 02
05
06 07 08 09
01
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疼痛 疼痛可限制患者体位改变，无法有力咳嗽，使气道内分泌物 不能有效地排出，从而增加肺部感染的发生率
未早期下床活动
易引起肺不张、肺炎及静脉血栓栓塞症等并发症
排痰不充分 排痰不充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等
术前合并疾病控制不佳 术前合并疾病控制不佳增加术后肺部并发症发生率
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6、治疗与疗效评估
• 初步疗效判断：经验性治疗48-72h应进行疗效评估。疗效判断需
结合患者的临床症状和体征、影像学改变、感染标志物等实验室
检查综合判断。
• HAP抗感染疗程一般为7d。
意识改变（烦燥、淡漠）
廓清能力（痰量） 呼吸肌（肋间肌、膈肌、辅助肌）
动 脉 血 气
肺部感染（斑片实变影、磨玻璃影）
AECOPD（肺纹理粗乱、过度充气） 哮喘（心影正常、过度充气） 心源性肺水肿（心影增大、蝴蝶影）
急性1型呼吸衰竭 急性2型呼吸衰竭
肺性肺水肿（心影正常、磨玻璃影） 肺不张（三角形实变影）......
3、临床诊断与鉴别诊断
• 目前尚无临床诊断的“金标准”。
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• 胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，
加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断：（1） 体温>38℃；（2）脓性气道分泌物；（3）外周血细胞计数 >10×109/L或<4×109/L。
• 影像学是诊断的重要手段，应常规行X线胸片，尽可能行CT检查。
常用药物治疗方案——支气管舒张剂
支气管舒张剂
围手术期应用支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力、缓解反应性高张高 阻状态、预防支气管痉挛，还可促进排痰，有效降低术后肺部并发症发生 常用于围手术期气道管理的药物为短效 β2受体激动剂和胆碱能受体激动剂， 代表药物有硫酸特布他林、沙丁胺醇和异丙托溴铵 哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导前可预防性给予雾化吸入糖皮质激素和 支气管舒张剂以降低术中支气管痉挛发生风险
围术期肺部并发症观察与诊疗
一、围术期呼吸功能评估
目 录
二、医院获得性肺炎诊疗 三、围术期气道管理防治
四、氧气治疗的合理应用
一、围术期呼吸功能评估
呼吸频律（快、慢） 呼吸深度（深、浅） 呼吸节律（整齐、不规则） 气胸（气体压缩带） 胸腔积液（肋隔角消失） 肺栓塞（肺纹理减少、透亮度增加） 胸 片
C T
①抗感染（备选） （有明确的应用证据） ②祛痰 ③消炎和平喘：雾化吸入糖皮质激 素或支气管舒张剂 ④激励式肺量计吸气训练: （必需） ⑤功率自行车运动训练 ⑥爬楼梯训练
③消炎和平喘-药物治疗方案
对合并高危因素患者，推荐在术前3~7d和术后3~7d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气 管舒张剂治疗，每日2~3次，如布地奈德剂量为2mg/次+硫酸特布他林雾化吸入5mg/次
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二、医院获得性肺炎诊治
医院获得性肺炎（HAP）定义 病原学特点 诊断与鉴别诊断 临床诊疗思路 治疗与疗效评估
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1、医院获得性肺炎（HAP）定义
• HAP是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染
• 对于初始抗感染治疗无效、病情危重、XDR或PDR菌感染、肺脓肿
或坏死性肺炎者，应酌情延长疗程。
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三、围术期气道管理防治
术前危险因素、风险评估及防治措施
术中危险因素及防治措施 术后危险因素及防治措施 气道管理常用药物治疗方案
哮喘及气道高反应性患者术前预防性应用雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂可降低术中 支气管痉挛发生风险。如硫酸特布他林雾化吸入 5 mg/ 次，每日 2~3 次，疗程7~14 d
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2、术中危险因素
• 麻醉操作：困难气道、气道内插管、麻醉药物、机械通气 • 手术操作：手术时间、手术损伤、术中并发症 • 体液管理：术中输液量、种类及速度控制不当可增加并发症风险
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3、术后危险因素
麻醉后苏醒时间延迟 容易发生喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足 等并发症；过长机械通气会增加呼吸机相关性肺炎发生率
胸腔积气、积液
胸腔积液中量或积气大于30%则出现呼吸系统症状，可增加 呼吸道相关并发症
早期下床活动
尽可能术后第1d 即下床 活动 经主管医师和麻醉师评估 后可更早下床
严格管理液体入量
术后前3 d 液体摄入量控 制在35~50ml/（kg•24h） 鼓励术后早期恢复饮食， 减少静脉液体摄入量 同时应防止补液过少
加强合并疾病控制
加强如COPD，哮喘等气 道疾病的控制
加强营养支持：合理补充蛋白质
1.抗感染治疗时机的选择：在确立HAP临床诊断并安排病原学检查
后，应尽早进行经验性抗感染治疗。
2.正确评估MDR（多重耐药）菌感染的危险因素。
3.呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA分离率高的医疗单元内的患者， 建议经验性覆盖MRSA。
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术前患者若无糖尿病史，术前2小时饮用400毫升碳水化合物
采用目标导向液体方案
术中采用目标导向液体方案，以平衡盐溶液作为基础补液，通常为1～2 ml/ （kg·h）。补充额外的液体需求，最大可达40 ml/kg。
输注速度和剂量
输注的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的20%，CVP6～8 mm Hg ， 尿 量 ≥0.5 ml/ （ kg·h ） ， 混 合 静 脉 血 氧 饱 和 度 ≥75% ， 血 乳 酸 ≤2 mmol/L，SVV≤13%。
性感染累及肺：如膈下脓肿、肝脓肿、创伤性感染。
2.非感染性疾病：（1）急性肺栓塞症伴肺梗死；（2）肺不张；
（3）ARDS；（4）肺水肿；（5）其他疾病：肿瘤、支气扩张等。
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4、临床诊断思路
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4、常用药物治疗方案——糖皮质激素
糖皮质激素
糖皮质激素对于应激调控具有重要临床意义，有益于减轻患者术后创伤反应，减 少术后肺部并发症，且具有咽喉黏膜保护作用 雾化吸入给药方式，可使药物直接作用于气道黏膜，治疗剂量小，可避免或减少 全身给药的毒副作用
防治措施——高危患者防治方案
高危因素
病史年龄≥65岁或吸烟史≥400 年/支且戒烟≧15天 气管定植菌 气道高反应性（BHR） 呼吸末峰值流速(PEF) PEF<250L/min 肺功能临界状态(MPE)
术前管理方案
②+③+④ ①+②+③+④ ②+③+④ ②+③+④+⑤或⑥ ②+③+④+⑤或⑥
管理方案
• 临床诊断是否成立，评估病情严重程度（是否合并脓毒症、是否
需要机械通气）、可能的病原菌及其耐药危险因素。
• 尽快采集呼吸道分泌物和血液标本送病原微生物及感染相关生物
标志物检测，并立即开始经验性抗感染治疗。
• 48-72h后对实验检测结果和初始抗感染治疗进行再评估。
• 继续动态监测病情，观察感染相关生物标志物水平的变化。
的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。
• VAP(呼吸机相关性肺炎)是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后 发生的肺炎，撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴 • HAP和VAP在临床特征、经验性治疗与预防策略上存在较大差异 • 因病情加重而接受气管插管和机械通气治疗的HAP患者仍属于HAP
风险评估
PFT
肺功能测试临床常用，需关注弥散功能相关指标
ABG
建议常规测定动脉血气分析
心肺功能运动试验 可更好反应心、肺功能在压力负荷下的状态， 有助于隐匿性心、肺疾病的检出；若检测过程中血氧饱和度降低 幅度大于15%，建议行支气管舒张试验
CPET
PEF
呼吸流速峰值检测简便易行，可以更好反映患者咳痰能力