脓毒症及降钙素原(PCT)

脓毒症患者各种生物标志物的水平变化
内容
脓毒症
降钙素原（PCT）
降钙素原（Procalcitonin, PCT)
PCT是什么？ 降钙素的前体生理情况下主要由甲状腺合成 与分泌，感染时多种组织均可产生 PCT的稳定性高，检测不受激素治疗的影响 检测不受采血后细菌污染的影响 PCT临床意义 PCT检测全身感染（细菌）的有效标志物 PCT用于脓毒症的诊断和治疗的监测 PCT指导临床抗生素的合理应用
PCT临床应用
指导下呼吸道感染抗生素使用的临界值
Christ-Crain M, et al. Lancent. 2004,363:600-7
非细菌性 PCT 升高的情况（假阳性）:
• 外科手术和创伤 • 器官移植 • 肾功能不全 • 血液系统疾病 • 某些肿瘤 (甲状腺髓样细胞癌, 肺小细胞癌和支气管癌) • 自身免疫性疾病 • 胰腺炎 • 长时间循环衰竭 (心源性休克, 出血性休克, 热休克) • 使用致炎细胞因子治疗后 (OKT3, 注射 TNFα, IL-2, 抗淋巴 细胞球蛋白) • < 48hr的新生儿 -> 生理性一过性峰值

早期复苏 诊断
血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗


抗生素治疗
感染源控制 感染预防（SOD+SDD） 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素


预防深静脉血栓形成
预防应激性溃疡 营养
第三部分 小儿严重脓毒症治疗
脓毒症
组织低灌注
1.高乳酸血症（>1mmol/L） 2.毛细血管再充盈减少
严重脓毒症的定义
脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ：
1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上尿量<0.5ml/kg/h 4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2<250）
细菌感染而PCT不升高的情况（假阴性）：
• 感染早期 (-> 6-12 小时后重复检测!) • 亚急性心内膜炎
• 局部感染
• 1）感染（Infection）：“感染”是一种微生物学的现象。它是由于微生物的出现或 通过他们入侵正常无菌性的宿主组织而产生的炎症反应为特点的。 • 2）菌血症（Bacteremia）：在血液中出现可生长的细菌。同样，如果在血中检出 病毒，真菌，寄生虫或其他的病原体，可分别命名为病毒血症，真菌血症， 寄生虫血症等。 • 3）全身性炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome, SIRS）：是由于严重 的临床损伤性发病改变而导致的全身性炎症反应。符合以下4项条件之中两项 以上即可诊断：1.体温>38℃，或<36℃；2.心率>90次/分；3.呼吸频率>20次/分，或 PaCO2<32mmHg；¯ 4.白细胞计数>12,000个/m3 或<4,000个/m3， 或未成熟的（杆状核） 白细胞>10%； • 4） 脓毒症（Sepsis）：指对感染导致的表现与上述SIRS相同的全身性反应。
• 5）重度脓毒症（Severe sepsis）：脓毒症同时出现与之有关的器官功能不全，组 织低灌注或低血压。组织的低灌注和灌注异常性可以包括（但不是肯定存在 的）：乳酸性酸中毒，少尿，或精神异常的急性改变。 • 6）脓毒症休克（Septic shock）：脓毒症不管已有足量液体补充仍导致的低血压 ，并随之出现组织灌注异常。它可能包括（但不是肯定存在）乳酸性酸中毒 ，少尿，或精神异常的急性改变。患者接受了血管收缩剂和升压药物治疗也 可能已没有低血压，但仍可检测出组织灌注异常。 • 7）脓毒症性低血压（Sepsis-induced hypotension）：收缩压<90mmHg或下降值比基础压 ³40mmHg，并排除了其他导致低血压的原因。
• • •
脓毒症患者主要分布在急诊科和ICU 脓毒症的发病率急剧上升，28天死亡率高达80% 脓毒症的死亡率与及时诊断正确治疗的时间密切相关
• 目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性 • 血细菌培养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性 • IL-6和PCT的出现为脓毒症更早更准确的诊断提供依据
2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h）
3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L 器官功能 4.凝血异常（INR>1.5或APTT>60s） 5.肠梗阻(肠鸣音消失) 6.血小板减少（PLT<10W） 7.高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L）
• 8）多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome , MODS）：急性危重患 者出现器官功能不全，内环境在没有治疗干预下已不能维持正常。
脓毒症的发展
全身炎症反应综合征 (SIRS) 重度的外伤、烧伤、出血性休克或感染 脓毒症（sepsis）
SIRS + 感染
PCT≥0.5 0.25<PCT<0.5
0.1≤PCT≤0.25 PCT<0.1
是！ 是
否 否！
再次进行临床评估 依据PCT的水平 综合判断
Christ-Crain M et al. Lancent 2004,363(9409) :600 Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4) :708s
脓毒症
正确诊断和治疗推迟1小时，死亡率增加7.6%
Kumar A., et al.Crit Care Med.2006
SIRS/脓毒症/重度脓毒症/脓毒性休克
时间相关性疾病
局部炎症 全身炎症反 应综合征
SIRS + 感染
脓毒症 + 器 官功能不全
感染/外伤
SIRS
脓毒症
重度脓毒症/ 脓毒性休克
28 天死亡率
PCT
在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大 量形成，并释放进入血液循环系统 Mü ller B. et al., JCEM 2001
在感染疾病严重程度的
发展过程中，PCT随着严重 程度的不同（局部感染、脓
毒症、严重脓毒症、脓
毒性休克），呈现由低到高 的浓度变化 PCT血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机治疗有效患者的PCT水平下降
第8天更换有效抗生素后 PCT水平下降
Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4) :708s
PCT 临床意义
指导下呼吸道感染临床抗生素的应用(cut off=0.25 ng/ml)
PCT的水平 是否使用抗生素 6-12小时后检测PCT
重度脓毒症（severe sepsis） Sepsis + 器官功能不全
脓毒性休克（sepsis shock）
Sepsis or severe sepsis + 低血压 多器官功能障碍综合征 (MODS)
* Consensus Conference: Am. College of Chest Physicians/ Soc. Of Crit. Care Medicine (ACCP/SCCM)
浅谈脓毒症及降钙素原（PCT） 李静杰
内容
脓毒症
降钙素原（PCT）
与脓毒血症相关及几个概念
• 毒血症：是指大量毒素进入血液循环而出现症状,病原菌一般仍停留在局部感染 处，并不侵入血液循环。 • 菌血症：细菌侵入血液的病理现象,其细菌不能在血液中繁殖,很快被机体的防御 功能所消灭,称为菌血症。如机体抵抗力低或细菌毒力强,则不能消灭血中细菌, 可发展为败血症。 • 败血症：毒力强的细菌进入血中不仅未被清除而且还大量繁殖,并产生毒素,引起 全身中毒症状和病理变化,称为败血症。
• 脓毒症：脓毒血症是指全身性恶性炎症反应状态，是一系列反复的刺激导致产 生大量的促炎性介质.紧跟着促炎性介质浓度高峰的是IL10等抗炎性因子的迅速 大量释放,导致血循环中促炎性介质和抗炎性介质的峰值浓度交替出现。
• 总结：毒血症、败血症、菌血症是细菌在机体内 不同状态，脓毒症囊括了三种状态。
1991年ACCP/ SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以 下阶段并作了标准化的定义：
10%
20%
40%
高达 80%
脓毒症的诊断标准
1.发热(T>38)或低体温（中心体温<36） 2.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 一般指标 3.呼吸急促 4.意识变化
5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 6.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）
1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒细胞>10% 炎症指标 2.CRP超过正常值以上2个标准差 3.PCT超过正常值以上2个标准差 血液动力学 低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP减少>40mmHg,或小于两个标准差值） 1.低氧血症（Pac2/Fio2<300）
5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2<200）
6.肌酐>176.8umol/L 7.胆红素>34.2umol/L 8. PLT<10W
9.凝血功能障碍（INR>1.5）
脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。
内容
第一部分 严重脓毒症的治疗

第二部分 严重脓毒症支持治疗
BRAHMS. Guide for the clinical use of procalcitonin(PCT) in diagnosis and monitoring of sepsis. 2008
Severe sepsis Septic shock
降钙素原生物学特性
正常情况下 细菌感染/脓毒血症 PCT
PCT 临床意义
指导脓毒症诊断的流程图
Jerome Pugin, et al. 2008
PCT 临床意义
指导脓毒症病程的监测流程图
Jerome Pugin, et al. 2008
PCT反映脓毒症患者的预后
治疗后PCT不能降至1ng/mL，预后较差
存活病例
死亡病例
Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402