介入技术在神经外科应用的新进展

介入技术在神经外科应用的新进展

一、神经介入的概述

介入技术作为一项新的、发展迅速的临床治疗方法已经成为当前三大医学技术(即内科技术、外科技术和介入技术)之一。介入技术可简单分为神经介入、心脏介入和周围介入，而神经介入虽然相对发展较晚、学习掌握较困难和治疗风险较高，但近年来却发展较快、临床应用普及日趋迅速和治疗效果越来越好。从学科的角度来概括，作为一门边缘学科，通常将神经介入称为介入神经放射学或神经介入放射学(interventional neuroradiology)、治疗性神经放射学(therapeutic neuroradiology)、血管内神经外科(endovascular neurosurgery)或介入神经外科(interventional neurosurgery)等；通常将其简单地描述为一般是在X线的监视下，对中枢神经系统的某些疾病进行直接或辅助治疗；通常治疗的疾病为血管性疾病，包括脑梗死、短暂性脑缺血发作、脑供血不足、脑静脉窦血栓形成和视网膜中央动脉或静脉血栓或栓塞等缺血性脑血管病的动脉内或静脉窦内溶栓和动脉狭窄的扩张和支架置入治疗，颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、脑硬膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘和脊髓血管畸形等出血性脑与脊髓血管病的栓塞治疗，以及颅面部血管畸形和颅面、脑内、脊髓和脊柱等处的富血肿瘤的栓塞等等。神经介入治疗的基本特点是创伤微小、疗效肯定和适应症宽。目前采用血管内扩张和支架置入术治疗缺血性脑血管病(颅内外动脉狭窄)是神经介入的热点和发展点之一。

二、脑动静脉畸形

脑动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）是脑血管畸形中常见的一种，可发生于脑的任何部位，为先天性脑血管疾病。多见于男性，男︰女为1.6︰1。病人年龄多在11~40岁之间，最多见20~30岁，平均年龄26岁。

动静脉畸形由供血动脉、畸形团和引流静脉构成。病变可发生于脑的任何部位，以顶叶、枕叶、额叶为多见，发生于小脑幕下者仅占少数。在畸形血管团间混杂有变性的脑组织，病变周围的脑组织亦因长期缺血而有萎缩改变。脑动静脉畸形的病变可大可小，一般小型AVM直径<2.5厘米，中型AVM，直径2.5～5.0厘米；大型AVM，直径5.0～7.5厘米；特大型AVM，病灶直径>7.5厘米。

多数脑AVM病人到一定年龄时才表现明显的症状，只有少数隐性及微小的AVM可能长期没有症状。常见症状有：颅内出血、头痛、癫痫、神经功能缺失和智力障碍等。对动静脉畸形病灶的治疗药物治疗无效。常用的治疗手段有：血管内栓塞治疗、外科手术和立体定向放射治疗，如γ刀、X刀。以上治疗手段可单独运用，也可联合运用。目前血管内治疗最常用的栓塞剂是正丁基-2-氰基丙烯酸酯（NBCA）。治疗的基本要点是将微导管经供血动脉送至畸形团，然后经微导管向畸形团内注射调好浓度的NBCA胶。要求胶弥散在畸形团内，胶遇到血液后会在短时间内凝固，所以栓塞的难点在于既要求胶能良好弥散，又不能顺血流

飞走，还不能将导管粘住，这对术者要求是比较高的。为了克服这些矛盾，近年又有一种新的胶诞生，即：Onyx，由乙烯基-乙烯乙醇聚合物（EVOH）、二甲基亚砜（DMSO）和钽粉微粒组成。它具有不粘管的优点，为更好地在畸形团内弥散创造条件。但Onyx由于应用时间短，还要进一步验证，而且价格较高，目前尚未广泛应用。有时因畸形内瘘口大，血流高，需用微弹簧圈堵塞瘘口。

由于动静脉畸形栓塞多在全麻下进行，而且栓塞后对脑血流影响较大，有出血危险，所以术前术后护理很重要。术前应作好解释、安慰工作，要测好病人的基础血压；术后要密切注意生命体征变化，加强监护，有时还需要降压治疗。

三、支架置入血管成形术治疗颅内外动脉狭窄

根据国内的调查资料，脑卒中的发病率为150万/年、患病率为500-600万/年、死亡率为100万/年、病残率为76%、复发率为54%、经济损耗为100亿/年，并且近年来我国的发病呈逐年上升趋势。脑和颈部动脉狭窄是脑血管病的重要发病和患病因素之一，约有70%以上的脑缺血患者有颅内外动脉的狭窄。

据报道，国内缺血性脑血管病的颈动脉系统颅内段血管狭窄的发生率为39.3%，远高于白种人的24%和黑种人22%。51%的TIA(短暂性脑缺血发作)患者有颅内动脉的狭窄，TIA是发生完全卒中或称为大卒中也就是脑梗死的危险因素。北京医院曾对72例TIA病人进行了长达30多年的随访观察，其中有65.7%的病人发生了大卒中，有59.6%的病人死于大卒中。尽管采用球囊扩张治疗颅内动脉狭窄可以追溯到1980年，但由于入颅和在颅内动脉走行比较迂曲和支架的柔软性等使向颅内输送支架比较困难，加之担心颅内动脉的重要分支被闭塞，因而到1996年才开始试行在颅内动脉内放置支架。

2001年，北京医院在国内首先采用支架置入术治疗颅内椎动脉粥样硬化性狭窄。目前，颅内支架尚处于探索阶段，其临床疗效有待观察，既要积极探索，又应严格掌握治疗适应症。

颈动脉和椎动脉颅外段狭窄，一则狭窄可直接导致脑缺血，二则可继发血栓形成造成脑缺血，三则狭窄处的血栓或粥样斑块脱落阻塞下游脑血管造成脑缺血。颈动脉和椎动脉的支架置入血管成形术治疗已有较大宗病例报告，手术成功率可达97-98%，并发症约4-11%，再狭窄(或复发)率约4-8%，并可重复施行。如果采用脑保护装置，治疗并发症仅为1-2%。

2002年，北京医院经过国家有关部门的批准引进FilterWire(暂译为“滤网导丝”，一种血管内扩张和支架置入治疗时的脑保护装置)，并经过相关培训取得使用资格证书，在国内首先采用滤网导丝实施脑保护进行颈动脉和椎动脉粥样硬化性狭窄的扩张和支架置入治疗，初步效果良好，尚无并发症发生。目前颈动脉和椎动脉狭窄的血管内扩张和支架置入治疗在国内方兴未艾，颈动脉支架治疗技术已基本成熟，全世界已有多中心万余例的长期随访报告，从操作成功率、病残率、有效率几个方面看都很理想。我们相信，只要正规实施，一定会成为一种有助于降低此类疾病的发病率和复发率，减少残废和死亡，提高患者的生活质量的好方法。