二甲医院评审标准细则解读(输血科、检验科)

3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程
无制度 流程
不得分
1 制度 流程不完善
0.5
抽查3份病历，考核1人。不熟悉制度 流程
0.5
输血全过程信息未记录病历
0.5
3.3有控制输血严重危害的方案与实施情况记录
无方案
不得分
1
相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录 0.5
无输血不良反应标准和应急措施
不得分 1 0.5 0.5
不得分
0.3
2.2 未进行血型，肝功，感染筛查 2
2.2 未签署 输血治疗同意书
0.5/份 0.5/份
2.3 无输血适应症管理规定
不得分
2 2.3医务人员对输血适应症掌握不全面（抽查1 人）
0.5
3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度
3.1制度
不得分
血液存放环境不符合规定
0.5
条款
检查内容
分值 分布
所需
4.1 制定输血申报登记和用血报批等级制定
现 扣分 状
用血申请单格式，书写规范，信息完整。大量用 血报批审核率100%，单例用血超过8U履行报批手
续，紧急用血履行补办报批手续。
无制度 1
用血超过8U未履行报批手续
不得分 不得分
大量用血未报批
0.2
用血申请单格式，书写不规范，信息不完整
0.5
5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度
3.4.4. 输血相容性检测的
5
管理制度
2
无检测管理制度
不得分
1 未规范开展输血前检验项目：ABO正反定型、RHD
、不规则抗体筛查、交叉配血、感染性疾病免疫 0.3/项
标志物
5.2 做好相容性检测质量管理
未建立室内质量控制流程
不得分
1 未实施
0.5
未参加国家级或省级室间质评输血前相关血液检 测
条款
检查内容
二甲பைடு நூலகம்血管理（15分）解读 2019.2.11
分值 分布
所需
查阅相关资料，抽查5份合格病历
扣分
现状
完成打 √
3.4.4. 24小时服务
1
无自采自供血
2
3.4.4. 2
临床用血过程管理 严格掌握输血适应
症
5
非法采血供血 2 临床用血储备计划
与指定供血单位的供血协议 应急用血的后勤保障 2.1-1 每年一次 临床医师输血知识培训 1 2.1-2 未将医师合理用血评价结果用于 个人业绩考核与用血权限的认定
0.2
3.4.4. 4
血液全程管理
3
紧急用血未履行补办报批手续
0.2
4.2制定输血前的检验和核对制度
无制度 1
人员不熟悉核对制度（2人）
不得分 0.3/人
缺少实施记录，或不规范
0.5
4.3制定紧急用血预案，并落实
无紧急用血应对预案 1
无关键设备故障的应急措施
不得分 0.5
相关人员不知晓本部门 本岗位的履职要求
不得分
1 无 冰箱存放标识， 冰箱温度， 定期消毒， 细菌监测， 血液保存期等监测记录， 无血 0.2/项 袋， 一次性输血耗材无害化处理记录。
开展血液质量管理
3.4.4. 监控，制订并实施 3 控制输血严重危害
3
的方案
输血科双方协议无质量保证条款
0.5
转运流程不合理，样品接收 拒收信息不完整
0.3
不得分
对室内失控和室间不合格项目 未采取纠正措施 0.2/项
完成打 √