美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南：成人的营养筛查、评定与干预

美国肠外肠内营养学会（ASPEN）临床指南：成人的营养筛查、评定与干预
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011 Jan;35(1):16-24.
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Screening, Assessment, and Intervention in Adults.
Mueller C, Compher C, Ellen DM; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors.
对营养不良患者的营养筛查、评定与干预，是营养诊疗的关键步骤（图1）。

“营养筛查”被美国肠外肠内营养学会（ASPEN）定义为“判断个体是否已有营养不良或有营养不良的风险，以决定是否需要进行详细的营养评定[1]”。

美国（医疗机构评审）联合委员会规定急症监护中心在收治患者后24小时内进行营养筛查[2]。

营养评定的目的是判断确有营养风险，或明显存在营养不良。

营养评定可提供改善营养状况的建议（例如：某些干预——膳食调整，肠内或肠外营养，或进一步医学评定）或再筛查的建议[3-5]。

“营养评定”被ASPEN定义为“使用以下组合诊断营养问题的全面方法：病史、营养史、用药史，体检、人体测量学方法、实验室
数据”[1]。

营养评定提供营养干预的基础。

实际上，这些定义被联合委员会作为筛查工具，用来确定是否需要根据评定获得额外信息以提供干预[2]。

由营养支持临床医生进行的营养评定是一个严谨的过程，包括取得饮食史、病史、目前临床状况、人体测量数据、实验室数据、物理评估信息、日常功能和经济信息，估计营养需求，并在通常情况下，选择治疗方案。

临床技能、资源可用性和配置决定了实施临床营养评定的具体方法[6,7]。

循证《临床指南》对特定疾病和情况可能确定适合这些条件的评定参数。

此外，再评定和监测方法是整个营养诊疗评定过程的扩展（图1）。

如图1所示，临床评定（包括再筛查和再评定）是一个连续的过程。

图1营养诊疗流程[3]
专家们将营养不良定义为“一种急性、亚急性或慢性的营养状态，存在不同程度的营养过剩或营养不足，伴或不伴炎症活动，导致身体成分变化和功能减退[1]。

”在筛查和评估过程中用于诊断营养不良的参数反映了营养摄入、疾病的严重程度和持续时间。

这些因素可导致体质变化和代谢改变，与不良结局相关。

一个国际共识指南委员会已经提出一种根据病因学诊断成人营养不良的方法，整合了目前所知对疾病和创伤的炎症反应[8,9]。

该委员会提出了以下的营养诊断：（1）与饥饿相关的营养不良，饥饿为慢性且不伴炎症；（2）慢性疾病相关的营养不良，炎症为慢性、轻到中度；（3）急性疾病或外伤相关的营养不良，炎症为急性、重度。

疾病或损伤相关的炎症及其代偿机制，可导致厌食、身体成分和应激代谢的改变。

与炎症相关的代谢改变主要由细胞因子介导，并在炎症刺激下持续。

这些代谢改变包括能量消耗增加、瘦组织分解代谢（蛋白质水解）、液体向细胞外转移、急性期蛋白质变化、高血糖。

负性急性期蛋白质合成减少，将导致血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白浓度降低，是不良结局的有力指标。

事实上，专家们建议白蛋白和前白蛋白不能单独用于评定营养状况，因为二者从根本上应为炎症代谢的标志物[9-11]。

正性急性期蛋白质（如C-反应蛋白）也是发病率和死亡率的有力预测指标，在炎症存在时升高[10]。

无风险
表1列出了经常被文献[12]引用、被《临床指南》评价的筛查和评定工具。

该表的比较参数主要涉及人体测量学、饮食、病情（疾病和创伤）严重性，或其他（包括身体和心理变量）。

营养不良状态与疾病和创伤诱发的炎症反应所致代谢改变相关[9]。

这些方法通常用于预测或评定营养不足。

营养过剩和肥胖通常使用表2中的身体质量指数（BMI）和/或腰围指南进行评定。

表1常用营养筛查和评定方法参数
工具指标 人体测量和/或饮食相关 疾病严重程度 其他 筛查工具
伯明翰营养风险评分[13]体重下降，BMI，食欲，进食能力应激因素，（诊断严重程度）
营养不良筛查工具[14]食欲，非自愿性体重下降
营养不良通用筛查工具[15] BMI，体重变化存在急性疾病
马斯特里赫特指数[16]理想体重百分比白蛋白，前白蛋白，淋巴细胞计数
营养风险分类[17]体重下降，理想体重百分比，进食量胃肠功能营养风险指数[18]目前及平时体重白蛋白
营养风险筛查2002[19]体重下降，BMI，进食量诊断（严重程度）
预后炎性营养指数[20]白蛋白，前白蛋白，C-反应蛋白，α1-酸性糖蛋白
预后营养指数[21]肱三头肌皮褶白蛋白，转铁蛋白，皮肤敏感性
简单筛查工具[22] BMI，体重下降百分比白蛋白
简化营养评定问卷[23]近期体重史，食欲，使用口服或管饲
评定工具
微型营养评定[24]体重，身高，上臂围，小腿围，饮食
史，食欲，喂养方式白蛋白，前白蛋白，胆固醇，淋巴细胞计数营养健康
状况自评
主观全面评定[25]体重史，饮食史，体征（皮下脂肪，
肌肉萎缩，踝部水肿，骶部水肿，腹
水）主要诊断，应激程度活动能力
胃肠症状
表2肥胖分类与风险
肥胖分类 BMI（kg/m2）
体重过低<18.5
正常 18.5～24.9
超重 25.0～29.9
肥胖，轻度（Ⅰ级） 30.0～34.9
肥胖，中度（Ⅱ级） 35.0～39.9
肥胖，重度（Ⅲ级）≥40
高风险 腰围（cm）
男性>102
女性>88
摘自：Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, The Evidence Report. NIH Publication No. 98-4083, September 1998, National Institute of Health. National Heart, Blood, and Lung Institute in cooperation with the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
《临床指南》将比较有关临床结局并已发表的营养筛查和评定工具，以及进一步临床评定和营养干预对临床结局的影响。

方法
ASPEN由医生、护士、药师、营养师和营养学家等医疗专业学科代表组成。

ASPEN的使命是促进营养支持的理论与实践，以改善患者诊疗。

ASPEN在所有医疗机构的营养和代谢支持领域，积极支持优质的患者诊疗服务、教学和研究，并在ASPEN理事会指导下制定相关《临床指南》。

由营养支持从业者，促进安全和有效的患者诊疗，是ASPEN的重要工作。

ASPEN理事会自1986年开始发表《临床指南》[26-28]。

ASPEN始终不断在对各个《临床指南》进行评估是否应该更新。

这些ASPEN《临床指南》根据医疗专业人士的共识制
定，平衡了某些特定医学治疗模式的潜在益处和治疗相关风险。

然而，参与实际治疗的医疗专业人士的专业判断，是优质医疗服务的主要组成部分。

因为《临床指南》无法考虑到实际情况的每一个变化，从业者在他们的实践中必须始终进行专业判断。

这些《临床指南》的目的是补充，并非取代专业的培训和判断。

这些《临床指南》根据美国医学研究院的建议，用于“系统性地协助临床工作者和患者对特定临床情况决策适当医疗”[29]。

提供营养支持服务和临床建议的医疗专业人士使用这些《临床指南》处理住院和门诊（门诊、家庭和专门护理）成人和儿童（包括青少年）患者。

《临床指南》的价值体现在同行评审的出版物中被文献频繁引用，被ASPEN会员和其他医疗专业人士在临床实践、教学、科研、产业中经常使用。

《临床指南》指导专业的临床工作，作为教学工具起到帮助作用，并影响机构运作和资源分配[30]。

这些格式化的《临床指南》可以促进最终用户理解每项建议根据文献分级的权重。

每项指南建议采用临床诊疗适用的意见，帮助读者做出最佳的患者诊疗决策。

我们获取并仔细评审最佳现有文献。

各个章节作者使用MEDLINE、Cochrane对照试验注册中心、Cochrane系统回顾数据库以及其他合适的参考来源，对2005年至2009年出版物完成彻底的文献回顾。

这些文献检索和评审的结果形成了《临床指南》的循证方法基础。

各个章节编者与作者协作以确保内容和格式符合要求。

然后，初稿被提交内部评审，使内容尽可能与其他ASPEN《临床指南》和《标准》以及我们学会内部或外部该领域专家的其他综述保持一致性。

最终草案由ASPEN理事会进行评审和批准。

指南意见依据的研究或文献证据分级和指南推荐分级系统如表3所示[31]。

指南分级基于支持指南的研究证据级别。

随机对照试验（RCT），尤其是双盲设计的，被认为是支持临床医学治疗干预决策的最高级别证据[31]。

系统回顾（SR）是一种分析若干RCT结果的特殊类型文献综述。

高质量SR通常始于某个临床问题和回答这个问题的解决方法。

这些方法通常说明如何对文献进行判断和质量评定，什么数据被提取、如何被分析，以及在研究过程中是否有来自方案的任何偏差。

荟萃分析（MA）是一种综合多个来源数据的数学工具，在大多数情况下被用来分析数据。

然而，并非所有SR使用MA。

SR和MA仅被这些《临床指南》用于整理证据，但不用于分级过程。

表3指南分级与证据级别
指南分级
A被2项以上Ⅰ级研究支持
B被1项Ⅰ级研究支持
C被至少1项Ⅱ级研究支持
D被至少1项Ⅲ级研究支持
E被Ⅳ或Ⅴ级研究支持
证据级别
Ⅰ结果很明确的大型随机试验，假阳性（α）和/或假阴性（β）错误的风险低
Ⅱ结果不明确的小型随机试验，假阳性（α）和/或假阴性（β）错误的风险中到高
Ⅲ非随机的同期对照队列研究
Ⅳ非随机的历史对照队列研究
Ⅴ病例报道、非随机研究、专家意见
摘自：Dellinger RP, Carlet JM, Masur H. Introduction. Crit Care Med. 2004;32(suppl 11): S446.Reproduced with permission of the publisher. Copyright 2004. Society of Critical Care Medicine.[32]
大型RCT的结果明确，弃真（α）和纳伪（β）错误的风险低（把握度高），被列入最高级别的Ⅰ级证据。

患者数量相对较少的RCT，弃真（α）和纳伪（β）错误的风险中到高（把握度低），被列入Ⅱ级。

同期对照队列研究被列入Ⅲ级，历史对照队列研究被列入Ⅳ级。

病例报道、非对照研究、仅仅基于专家意见的文章被列入Ⅴ级。

实践指南及依据
表4列出了整套成人营养筛查和评定的指南推荐。

表4成人营养筛查和评定的指南推荐
指南推荐 级别
1、建议对住院患者进行营养风险筛查E
2、建议对营养筛查判断出有营养风险的所有患者进
行营养评定
E
3、推荐对筛查和评定判断出有营养不良风险或已有
营养不良的患者进行营养支持干预
C
1、建议对住院患者进行营养风险筛查：E级
依据：营养风险根据营养筛查确定，与住院时间、并发症、死亡率相关。

营养筛查是营养诊疗的第一步。

在不同成人人群中，被各种筛查工具判断
为已有营养不良的患者，住院时间更长[33,34,36,37]，
伴有并发症[23,35-40]。

营养不良筛查还可预测死亡率风险（表5）[36,39,41]。

2、建议对营养筛查判断出有营养风险的所有患者进行营养评定：E 级 依据：根据营养评定工具判断为已有营养不良的患者，与最佳营养状态的患者相比，并发症更多，住院时间更长。

此类由营养评定工具判断出的患者，感染性和非感染性并发症更多[16,39]，住院时间更长[33,42,44]，死亡率更高[42,46,47]。

研究显示已有营
养不良患者的死亡率更高（表6），仅有一项研究例外[45]。

3、推荐对筛查和评定判断出有营养不良风险或已有营养不良的患者进行营养支持干预：C 级 依据：营养支持干预对筛查和评定判断出有营养不良风险或已有营养不良的患者，可能改善临床结局。

本指南将营养评定和筛查与干预作为营养诊
疗的一部分[23,48-51]。

营养干预对已有营养不良的患者，改善营养状态[48,49]、
营养摄入[50]、身体机能[49,51]和生活质量[51]，减少再入院（表7）[48,51]。

表5 营养筛查、营养风险与结局
研究
年份 级别
人群
研究分组
结果
评价
Kruizenga [23] 2005 Ⅲ 内、外科急症患者
筛查组（早期治疗，n=297）与未筛查对照组（标准诊疗，n=291）
筛查（治疗）组与对照组相比，握力评分低者LOS 减少（9.5比13天，P=0.02），总体上无差异 SNAQ （早期营养治疗高风险患者）与标准处理方案（对照组）相比可减少LOS
Putwatana [40] 2005 Ⅴ 腹部手术患者
描述性队列研究（N=430）
NRC 预测术后并发症（OR ：2.92，CI ：1.62～5.26）
NRC 、MNA-SF 、MST 可预测术后并发症
Kyle [33] 2006 Ⅴ 内科急症入院患者
描述性队列研究（N=995）
严重营养不良或营养高风险（MUST 和NRS 2002，OR ：3.1和2.9，CI ：2.1～4.7和1.7～4.9）明显更可能住院超过11天
NRI 、MUST 、NRS 2002可预测LOS Stratton [34] 2006 Ⅴ 老年急症患者
描述性队列研究（N=150）
MUST 预测死亡率（P<0.01）和LOS （P=0.02）
MUST 评分可预测结局
Henderson [41] 2008 Ⅴ 老年内科急症患者
描述性队列研究（N=115）
MUST 预测死亡率（P=0.022） BNR 和MUST 评分
可预测结局
Sorensen [35] 2008 Ⅴ 多国多中心、急症患者 描述性队列研究
（N=5501）
NRS 2002预测LOS 、发病率和死亡率；NRS 2002参数经调整混杂因素后与结局显著相关
NRS 2002评分可预测结局 Scheisser [36] 2008 Ⅴ 择期胃肠手术患者
描述性队列研究（N=608）
NRS 2002预测有风险患者的发病率（有风险患者并发症率40%，P<0.001；有风险患者占54%的严重
并发症，P<0.001；OR ：2.8，P=0.001）且高风险患者LOS 显著延长（10比4天，P<0.001）
NRS 2002可预测结局
Amaral [37] 2008 Ⅴ 肿瘤患者
描述性队列研究（N=130）
MUST 最适用于判断LOS 延长的有风险患者（OR ：3.24；CI ：1.50～7.00）
MUST 、MST 和NRS 2002可预测LOS Schiesser [38] 2009 Ⅴ 择期胃肠手术患者
描述性队列研究（N=200）
NRS 预测术后并发症（OR ：4.2；P=0.024）
NRI 和NRS 可预测术后并发症
Ozkalkanli [39] 2009 Ⅴ 骨科手术患者
描述性队列研究（N=256）
NRS 2002和SGA 预测并发症（OR ：4.1和3.5，CI ：2.0～8.5和1.7～7.1） NRS 2002和SGA 可预测术后并发症
缩写：CI （95%置信区间）；LOS （住院时间）；MNA-SF （微型营养评定简表）；MST （营养不良筛查工具）；MUST 营养不良通用筛查工具）；NRC （营养风险分类）；NRI （营养风险指数）；NRS （营养风险筛查）；NRS 2002（营养风险筛查2002）；OR （比值比）；SNAQ （简化营养评定问卷）；SGA （主观全面评定）；BNR （伯明翰营养风险）。

表6 营养评定、营养不良与结局
研究
年份 级别
人群
研究分组
结果
评价
Sungurtekin [42] 2004 Ⅴ 腹部大型手术患者 描述性队列研究（N=100）
SGA 和NRI 同时评为营养不良与术后并发症和死亡率风险增加相关
SGA 、NRI 可预测术
后结局
Martineau [43] 2005 Ⅴ 急性卒中患者
描述性队列研究（N=73）
SGA 评出的营养风险与LOS 增加（13比8天）和并发症增加（50%比14%）相关，SGA 评分与血清白蛋白水平无关
PG-SGA 可预测营养不良和结局；
与病情严重程度（血清白蛋白水平）无关
Kuzu [16] 2006 Ⅴ 择期大型手术患者 描述性队列研究（N=460）
用各种营养不良评分方法（NRI 、MI 、MNA 、SGA ）预测感染性与非感染性并发症（OR ：3.47、2.30、2.81、3.09，CI ：2.12～5.68、1.43～3.71、0.79～9.95、1.96～4.88）
NRI 、
MI 、MNA （对59岁以上患者）和SGA 评分可预测结局
Kyle [33] 2006 Ⅴ 内科急症入院患者 描述性队列研究（N=995）
严重营养不良或SGA 营养高风险（OR ：2.4；CI ：1.5～3.9）明显更可能住院超过11天
SGA 可预测LOS
Yang [47] 2007 Ⅴ 门诊血液透析患者 描述性队列研究（N=50）
SGA 独立预测死亡率（逐步回归分析
R2=0.20）
SGA 与年龄、血清白蛋白和转铁蛋白对照可预测死亡率
Wakahara [44] 2007 Ⅴ 胃肠疾病患者
描述性队列研究（N=262，其中癌症患者110例）
SGA 预测LOS 优于疾病类型、血清白蛋白、皮褶厚度和上臂围（多元回归模型） SGA 可筛查预测LOS Atalay [45] 2008 Ⅴ 接受肠外肠内营养 的老年重症患者
回顾性、描述性队列研究（N=119）SGA 不能预测死亡率；营养良好（43%）、中等（48.5%）和不良（42.9%）患者的死亡率（%）没有差异（P=0.86）
各种营养状况的死
亡率均高
Sungurtekin [46] 2008 2009
Ⅴ 内、外科重症患者 描述性队列研究（N=124）
SGA 与APACHE-II （P=0.000）、SAPS-II （P=0.001）、死亡率（P=0.001）相关
SGA 可预测重症患
者发病率和死亡率Ozkalkanli [39] 2009 Ⅴ 骨科手术患者
描述性队列研究（N=256）
NRS 2002和SGA 预测并发症（OR ：4.1和3.5；CI ：2.0～8.5和1.7～7.1）
NRS 2002和SGA 可预测术后并发症
缩写：APACHE II （急性生理和慢性健康评估II ）；CI （95%置信区间）；LOS （住院时间）；MI （马斯特里赫特指数）；MNA （微型营养评定）；NRI （营养风险指数）；NRS 2002（营养风险筛查2002）；OR （比值比）；SAPS II （简化急性生理评分II ）；SGA （主观全面评定）；PG-SGA （简化主观全面评定）。

表7 营养干预、营养筛查/评定与结局
研究
年份 级别
人群
研究分组
结果
评价
Odelli [48] 2005 Ⅳ 食管癌放化疗患者
非营养组（病史对照，n=24）；营养组（n=24）营养组患者与病史对照组相
比，体重减轻较少（P=0.03）、放疗完成率较高（P=0.001）、意外住院较少（P=0.04）
基于营养风险水平的营
养治疗：低风险（预防
性建议）、中度风险（口服营养支持）、高风险（肠内营养）
Kruizenga [23] 2005 Ⅲ 内、外科急症患者
筛查（早期治疗，n=297）和有可比性的未筛查对照组（标准诊疗，n=291）筛查（治疗）组与对照组相比，握力评分低者LOS 减少（9.5比13天，P=0.02）
，总体上无差异
SNAQ （早期营养治疗高风险患者）与标准处理方案（对照组）相比可减少LOS
Persson [49] 2007 Ⅱ 老年急症患者
有营养风险队列随机分为治疗组（给予饮食咨询、液体和维生素补充，n=29）或对照组（n=25）
治疗组患者体重保持、日常生活活动改善（P<0.001） MNA-SF 判为有风险的患者被随机分入治疗组或对照组
Babineau [50] 2008 Ⅴ 老年亚急性患者
根据营养诊疗计划由营养师评定已有营养不良或有营养风险的队列（n=62）
能量和蛋白质摄入量增加；
研究期间7/8的生活质量指标提高（P<0.05）
营养筛查出有风险的患者由营养师随访评定；诊疗计划与随访
Norman [51] 2008 Ⅱ 急性期后收治的良性胃肠疾病患者
营养不良患者随机分为口服营养补充＋饮食咨询组（n=38）或仅仅饮食咨询组（n=42）
补充组握力改善（P<0.0001）咨询组再入院较多（P=0.041） 根据SGA 判断营养不
良；营养正常患者未被研究评价
缩写：LOS （住院时间）；MNA-SF （微型营养评定简表）；SNAQ （简化营养评定问卷）；SGA （主观全面评定）。

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