神经性厌食症及饮食治疗

神经性厌食症及饮食治疗北京协和医院营养科李宁

病因

神经性厌食( Anorexia Nervosa )是一种是慢性进食障碍(Eating Disorders)类疾病，主要影响青春期女性及年轻妇女。此病多发于中上等经济状况的家庭，病人姐妹中患此病的危险性增加，而且在病人其它亲属中情感障碍的发病率也较高。

神经性厌食症是在300多年前，即1689由Richard Morton首次提出的。当时Richard Morton认为这是由悲伤引起的“神经性的痨病”。1874年由William W. Gull爵士给出现在的名称。

20世纪前半叶，对这种疾病的各种观点纷纷出现。Pieere Janet认为厌食症是纯粹的心理上的紊乱。Morris Simmonds 则提出某些病人下丘脑机能不全导致体重的丢失。Berkman的观点则是患者精神因素居第一位，生理上的紊乱居第二位。目前神经性厌食的病因被认为受到遗传，神经内分泌，生理学和社会心理等方面的影响，但对于这种疾病的确切的发病机制仍然没有一个全面、透彻的了解。

发病率及患病死亡率

发病率

在美国，青春期后期和成年早期女性发生率为1/100～200。近年来有增加的趋势。在国际上，所有发达国家神经性厌食发病率相似。

种族：白种人的厌食症发病率显著高于非白种人。

性别：90%的神经性厌食患者为女性。值得注意的是男性的发病率为10%，但这一点常常被人们所忽略。发病年龄：虽然这种病的发病年龄在青春期后期和成年早期(13～18岁)最为常见，但早发(7～12岁)和晚发(18岁以后)也时有所见。易发人群

许多患者都属于做事一丝不苟，聪明，有强迫倾向的一类人，有很高的成就标准。

神经性厌食具有家族聚集性，在女性第一级亲属的先证者中，其患病率比一般人群高8倍。

本病在竞技运动员中也较常见。特别是从事体操，芭蕾，花样溜冰和长跑的女运动员。过度的锻炼而同时节食是神经性厌食的明确的危险因素。

患病死亡率

神经性厌食的死亡率较高，6～20%的患者最终死于此疾病。

预后

神经性厌食具有周期性缓解和复发的特点。人格问题突出，合并抑郁症、家庭结构不完整及合谐性差等都影响病人的预后。

临床表现及诊断

病人少食甚至不食含碳水化合物的食品，主要靠进食蔬菜、水果等生存，体重下降很迅速。患者对体重增加有恐惧感而对苗条有着病态的追求。自我体象判断失误严重，虽极消瘦，但仍认为自己太胖。

长期饥饿及体重丢失可导致心动过缓、低血压、体温下降及水肿。

催吐及利尿剂/泻剂的使用可导致电解质异常及低血钾性碱中毒。

电解质紊乱可导致心电图变化如T波倒置或低平、QT间隔延长和ST段压低。

下丘脑功能异常是神经性厌食发病过程中的另一重要表现，主要反映在丘脑-垂体-性腺轴广泛性紊乱。女性可出现月经稀少以及闭经(如，至少三个月经周期以上的闭经)。如月经尚未来潮的少女常常有月经来潮推迟、乳房不发育。少数病人闭经可先于体重下降，而成为首发症状。

有迹象表明，进食障碍病人存在5-羟色胺功能方面的异常。

发病后普遍存在心理变态及精神异常：脾气变得急躁、焦虑、易激动，喜欢单独活动，与家庭关系紧张，对异性不感兴趣。

患者的另一个突出特征是否认患病。患者不会主诉厌食或体重下降，通常对治疗有抵触情绪。就诊的原因要么是被家人带来，要么是因为其他并发症或者主诉其他症状(如浮肿,腹痛,便秘等)。

人格障碍，很多病人存在说谎、作假的行为。

将近40%的病人存在发作性贪食。病人表现为反复出现不可控制的暴饮暴食，发作时无明显饥饿感，食后又自己造成呕吐，尽量吐完所进的食物。

疾病进一步发展会引发其它问题包括代谢性、内分泌性及神经性紊乱。

神经性厌食症有些可能轻微短暂，但也有病情严重，经久不愈的病例。

神经性厌食的诊断可由下列症状作出：

1) 丢失的体重≥原有体重的20%或丢失的体重≥其正常年龄及身高应有的标准体重的15%以上或体重指数(BMI)≤17.5。

2) 对肥胖有强烈的恐惧心理，且这种恐惧不会因体重下降而消退。

3) 有体象认知障碍，即患者认为自己的体形比实际的要胖。

4) 没有其它医学情形能解释其体重减轻。

5) 闭经(有月经来潮后的女性)。

6) 其它还可能有心情抑郁，社交恐惧，强迫症和人格障碍。

需要注意的是，由于厌食症患者有说谎的倾向，很多病人隐瞒自己的减肥节食及使用催吐剂或泻剂的行为，所以患者的主诉往往是靠不住的。有时可以通过亲属来收集相关病情，也可以通过一些评估测试量表来询问患者进行打分。

★查体

统

体

★实验室检查

有些厌食症患者实验室指标是正常的。然而，严重营养不良的患者其所有的重要器官系统都可出现功能失调，但最危险的还是心脏功能障碍、水电解质紊乱。患者可有心肌萎缩，房室缩小和心输出量减少，也可出现脱水、代谢性碱中毒和低血钾；患者自行引吐及使用轻泻剂或利尿剂更加重了上述症状。

患者的内分泌改变包括青春期前或青春期早期即有促黄体生成激素分泌、甲状腺素和三碘甲状腺氨酸水平下降、皮质醇分泌增加。

★鉴别诊断

严重病例若出现显著抑郁或其他症状提示可能有其他疾病，如精神分裂症，需要注意。厌食症也可伴发情绪障碍、自杀等，易误诊为抑郁症。在极少数情况下，局灶性肠炎和中枢神经系统肿瘤也会被误诊为神经性厌食症。此外，还需要与吸收不良及恶性疾病及HIV等导致的严重营养不良鉴别。

当诊断作出后，还可以根据存在或不存在狂吃/催泻的行为来进一步分出亚型。

神经性厌食的治疗方式：短期干预以恢复体重，挽救生命；长期治疗以调节心理问题，防止复发。神经性厌食的治疗方式可概括为：短期干预以恢复体重，挽救生命；长期治疗以调节心理问题，防止复发。

治疗

由于神经性厌食症患者通常否认病情，不愿配合治疗，一般在治疗前其病情已持续一段时间，病人体重丢失较多。

神经性厌食症的治疗需要灵活的方法及现实的目标，同时应是多种模式并重。此外，还需长期随诊。

若体重减少已达严重程度、体重减轻的速度过快或体重降至标准体重的75%以下时，当务之急是迅速恢复体重，需要立即住院治疗。住院治疗应从以下几方面着手：帮助体重回升或阻止体重继续下降、纠正狂吃、呕吐和/或使用泻剂的行为、评估和治疗潜在的严重内科并发症、处理相关情形(如，严重抑郁、自杀倾向等)。少数病人可能需要鼻饲或胃肠外营养。

一俟患者的营养、水电解质状况趋于稳定，即应开始恢复期治疗。神经性厌食的复发率较高，因此恢复期的治疗就显得尤为重要。病人应与医生及家属共同讨论制定恢复期的维持治疗计划，定时复诊，由医生来指导其下一步的治疗以减少复发。

对处于恢复期的病人可在门诊继续治疗。由于患者痛恨体重增加、否认患病和作伪行为，使治疗变得较为复杂，往往需要多科联手。恢复期治疗的目标是维持内科及心理上的稳定性，定期称体重、查电解质和生命体征检查，在药物、营养及心理各方面都给予必要的治疗及支持。

营养治疗及管理

神经性厌食的营养不良继发于厌食、拒食等引起的异常饮食量减少，也可由于自发性呕吐、服用泻等因素引起并加重。

营养支持包括：能量补给、营养素的全面补给及必要时的管饲和静脉营养等。