临床执业医师实践技能第一站(病例分析)辅导精华四

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消瘦的病因

1.内分泌代谢疾病甲亢、糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退。

2.消化与吸收障碍性疾病。

3.慢性消耗性疾病。

4.药物因素。

5.严重创伤与烧伤所致的消瘦。

黄疸的伴随症状

1、黄疸伴发热见于感染或肝细胞坏死，也可在急性溶血时出现。

2、黄疸伴有右上腹剧痛或绞痛者需考虑胆道结石、胆道蛔虫病、肝脓肿及重症肝炎病人。急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿破裂或原发性肝癌溃破。钝痛者的鉴别诊断面很广，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可见于肝脓肿、硬化性胆管炎、原发性肝癌、肝脏淤血等。无痛性深度黄疸见于胆道癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石。晚期胰腺癌则常伴有腰背或中上腹疼痛。

3、黄疸伴肝脏轻至中度肿大，质软偏中，可见于多种原因的肝炎或肝外梗阻性胆汁淤积。肝脏缩小提示为重症肝炎或肝硬化。近期肝脏明显肿大，但质中而表现光滑，多见于肝脓肿或淤血。肝脏明显肿大，质地坚硬，表现有大小不等的结节者，多见于原发性肝癌，但有时还需与坏死性肝硬化相鉴别。

4、黄疸伴脾大者可见于感染性脾肿大（病毒性肝炎、疟疾、钩端螺旋体病、败血症、传染性单核细胞增多症等）、充血性脾肿大（门脉性肝硬化、胆汁性肝硬化、脾静脉为转移性肿瘤所压迫或阻塞）、增生性脾肿大（淋巴瘤、恶性组织细胞病）等。

5、胆囊肿大黄疸时如可触及肿大的胆囊，表面光滑或呈囊样感，可移动而无明显压痛，提示肝外梗阻，常见于胰头癌、胆总管癌。胆囊肿大，质坚硬而有结节感者，应考虑胆囊痛。

6、黄疸伴腹水者见于急性、亚急性肝坏死或晚期肝硬化。如腹水为血性或渗出性，除硬化合并感染外，往往为癌转化。

粪便的临床意义

粪便性状急性腹泻先为水样后为脓血便，伴有里急后重者，以急性细菌性痢疾可能性为大。如粪便为暗红色、酱色或血水样，应提示阿米巴痢疾；如粪便稀薄如水样，无里急后重，则多见于食物中毒性感染；腹泻和呕吐物呈米泔水样，失水严重，且兼有流行病史者，应考虑为霍乱；急性出血坏死性肠炎的粪便带有恶臭，呈紫红色血便；大便呈柏油样者为上消化道出血，常见于消化性溃疡；慢性脓血便者，应考虑为慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾、结肠直肠癌、血吸虫病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、克隆病、性病性淋巴肉芽肿引起；腹泻以便血为主者应考虑小肠淋巴瘤、肠结核和结肠癌；大便量多、油腻泡沫样者，提示为脂肪泻，如胰腺病变、乳糜泻等；大便恶臭者，提示未吸收的氨基酸由细菌腐败分解，除见于脂肪泻外，尚见于小肠淋巴管扩张症等所致的蛋白质丢失性胃肠病；大便量多而水样，则提示分泌性腹泻，如结合胆酸缺乏、胃泌素瘤、肠瘘、小肠手术切除等；粪便中仅见黏液呈透明状，且无脓血者，常为肠易激综合征；有大量黏液者，提示结肠绒毛状腺瘤；大便中有鲜血者，应注意与痔核出血相鉴别。

呕血的诊断意义

1、如有慢性、周期性和节律性上腹部疼痛史，呕血很可能是由消化性溃疡引起。中老年人，慢性上腹痛而无明显节律性并有食欲不振、消瘦者，提示胃癌的可能性大。

2、呕血伴肝脾肿大，皮肤有肝掌、蜘蛛痣，腹壁有静脉曲张、腹水，实验室检查有肝功能受损者，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。肝明显肿大，质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白阳性者多为肝癌。

3、呕血伴有吞咽困难或疼痛者，见于食管癌、贲门癌、返流性食管炎、食管消化性溃疡等。

4、呕血伴有全身出血倾向者，应考虑全身性疾病，如血液病，尿毒症、结缔组织病和严重肝病等所致。

5、呕血伴黄疸、发热多由肝胆疾病引起。

6、呕血伴黄疸、发热并有全身皮肤黏膜出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症、钩端螺旋体病