糖尿病自我管理小组

• 六、讨论阶段
中国糖尿病综合管理项目CIDE(2011-2015)
• 提高基层医疗机构和医务人员的糖尿病防治 能力，有效控制糖尿病及并发症发生，维护居民 健康。 • 针对从事糖尿病预防与控制的卫生工作者开 展糖尿病防控相关的培训。 • 在糖尿病患者中开展患者自我管理小组活动， 增强医护人员与患者的交流，提高医务人员的糖 尿病管理技能和水平，培养糖尿病患者的自我管 理和关怀技能。
教材
慢病中心
重庆市CDC
江苏省CDC
江苏省省级机关医院
如何使用这本书
课程使用非专业语言，以病人需求为基础；针对 病人关注的问题，专门设计在日常生活中在医生 的指导下有效的病人健康教育课程。 该课程是以自我效能理论为指导，以提高病人的 自信心及让病人掌握管理糖尿病病所必需的技能 为重点。
组长 副组长
自我管理小组组员
活动共8次，可每周或每两周1次，每周1.5-2小时
由经培训的志愿小组长组织实施，每组10-15名患者
组长讲课，结合患者互动、集思广益等形式
• 附件：
• • • • 糖尿病患者自我管理状况调查表（活动前使用） 糖尿病患者自我管理活动评估问卷（活动结束时使用） 糖尿病患者自我管理小组活动签到单 糖尿病患者自我管理小组活动记录单
• 4、项目工作总结 • 总结项目工作开展的经验，做好项目评估工作， 并形成文字总结。
• 四、职责分工
• （一）莲都区卫生局 • 1. 为该试点项目的总体协调和领导机构；
• （二）丽水市疾控中心 • 1. 负责项目总体统筹、组织和协调及项目督导实施和评 价； • 2. 制定该项目方案和年度工作方案，并负责具体项目工 作的组织、协调、经费使用和落实； • 3.开展培训并负责质量控制、督导、考核和评估；为项目 执行单位提供必要的技术支持和相关资源； • 4、按时上报数据及信息。
一共8次课，每周上课一次。
内容与目标
糖尿病防治知识 1）糖尿病概述 2）低血糖的应急处理 3）慢性并发症的预防 4）血糖监测方案的制定 5）饮食调节 6）健康运动 7）口服药物的使用 8）负面情绪的应对 9）烟草控制 10）行为改变理论 自我管理技能 1）制定行动计划 2）反馈/解决问题 3）自我监测血糖 4）制定饮食计划 5）制定运动计划 6）掌握胰岛素注射技巧 7）学会放松练习 8）掌握与医生沟通的技巧 9）学会自我交谈 10）获取疾病防治和健康资 源
项目将组织国内外专家亲自授课，开展为期两年 的临床和研究培训，推动500名糖尿病领域中青年 骨干医生的职业发展(500 scholars training) 项目将为10,000名医生和CDC工作人员提供培训。在地区级 的医生和患者教育人员之间建立合作关系(10000 County/community doctors and CDC training) 最终目的是提高糖尿病患者的自我管理能力，以改善中国糖 尿病患者的治疗效果(Improve diabetic patients selfmanagement skills and treatment outcome)
• 2014 年12月31日前 提交相关材料、评估问卷
• 经费使用说明：
• 1、每个点具体责任人1000元，直接打到个人账户 （需提供身份证号、银行账户等内容）；分两次 拨付。 • 2、纪念品：统一提供 • 3、物资：统一提供（身高体重秤、血压计、血糖 仪、血糖试纸条、BMI尺、宣传资料、工作手册）
wenku.baidu.com
2011年5月项目启动 Project kickoff in May 2011
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• 医患合作、患者互助、自我管理
• 二、工作目的
加强医护人员糖尿病防控知识和技能的能力建设， 提升其糖尿病防治的理论和实践水平，规范社区 糖尿病防治服务。 开展社区糖尿病患者自我管理小组活动，加强社 区健康促进活动，普及社区居民的糖尿病防控知 识和技能，改善糖尿病患者的自我管理能力，提 升患者生活质量。 加强医护人员与糖尿病患者之间的交流和沟通， 开展医护人员能力建设评价和糖尿病患者自我管 理综合评价。
• 五、时间安排
• 2014 年9月
完成实施方案
• 2014年10月 举办项目启动会和完成相关医务 人员及自我管理小组长培训；10个点在28日前成 立小组，并及时将小组名单上报疾控中心。 • 2014 年11-12月 各自我管理小组完成8次活动， 每周一次，每次活动1.5-2小时；每次活动后及时 做好活动登记；活动过程中的指导资料、影像资 料等要注重收集、整理、归档。
• • • •
（三）各卫生服务机构 1. 负责糖尿病患者自我管理小组具体实施； 2. 协调解决方案执行过程中的具体问题； 3. 按时上报糖尿病患者自我管理小组成员签到单、糖尿 病患者自我管理小组活动记录单、评估问卷（包括原始问 卷及数据库），提交项目现场工作报告。 • （四）小组组长 • 负责日常小组活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员 的各类健康需求；定期与指导医生进行沟通；做好日常活 动必要资料的收集。
问卷分别在自我管理小组第1次活动前和第8次活动后由专 门培训的调查员完成对糖尿病患者的调查，并当场收回问 卷，由质控员完成质控工作。完成数据库双录入。 问卷编号：浙江省编号+项目点编号+ 组员编号
（4 +01 + 01 ）
• 3、加强自我管理小组组长的培训工作 • 开展对自我管理小组组长的培训工作，探索规范 化的小组长培训，在培训后开展组长培训效果调 查表，并形成文字总结。
• 2、开展糖尿病患者自我管理小组活动 • 活动内容：以《慢性病患者自我管理实践——糖 尿病》一书为主要参考资料，要求规范且科学。
糖尿病自护行为
• • • • • • • 健康饮食 坚持锻炼 监测糖尿病 正确服药 解决问题 减低风险 健康应对
American Association of Diabetes Educators, AADE-7 Type 2 Diabetes BASICS, International Diabetes Center
• 三、工作内容
1、开展社区糖尿病医护人员的教育与培训
• 1.1 培训：开展 1 次为期 2 天的培训，培训 50人。 • 1.2 培训内容：以《慢性病患者自我管理实践— —糖尿病》 糖尿病与自我管理概述；血糖监测； 急性和慢性 并发症；饮食调节；健康运动； 糖尿病的用药； 处理负面情绪与掌握沟通技巧； 养成良好的生活 习惯
• 2、开展糖尿病患者自我管理小组活动
• 项目点：白云街道（1）、紫金街道（2）、万象 街道（3）、岩泉街道（4）、联城街道（5）、碧 湖（6）、平原（7）、老竹（8）、大港头（9）、 双黄（10）。以上每个社区卫生服务中心承担1个 糖尿病自我管理小组活动。 每组 12-15人左右，完成至少120人的自我管 理干预，每个小组需完成 8 次小组活动。每周1 次， 1.5-2小时/次。 患者要求：无严重的糖尿病并发症。
糖尿病自我管理小组项目工作
2014年10月
• 丽水市糖尿病综合管理项目实施方案
• 一、工作背景
• 2010年，我国18岁及以上居民糖尿病患病率9.7%， 其中城市12.3%，农村8.4%。而居民糖尿病知晓率 为36.1%，在接受糖尿病治疗的患者中，血糖控制 率为34.7%。 • 2013年，莲都区18岁及以上居民糖尿病患病率 9.1%，居民糖尿病知晓率为31.2%。 • 糖尿病已经成为严重威胁居民健康的慢性病。
• 2、开展糖尿病患者自我管理小组活动 • 组长：在参加者中确定组长（正、副组长各一名， 年龄55-65岁）；在活动开始前对组长进行自我管 理培训。
• 健康指导员：每个小组各乡镇卫生服务机构需落 实健康指导员一名；全权负责该小组的全部工作。
• 2、开展糖尿病患者自我管理小组活动
• 活动形式：患者互助、共同参与、经验分享、集思广益 • 活动评价：需完成相应的自我管理状况调查表和自我管理 活动效果评估问卷。（活动开始前签署知情同意书）