4牙髓病和根尖周病的治疗

④畅通根管：主尖锉25 ＃锉平中、上段的台阶
（3）根管冲洗
目的： ①消毒灭菌 ②溶解坏死组织，有助于清除根管内残余组织碎片和 微生物 ③润滑根管壁，有助于根管扩大和减少器械折断机会 ④软化根管壁，有助于根管的化学预备 常用药物： 2.6%~5.25%次氯酸钠液，3%双氧水，生理盐水 注意： 防疼痛、防气肿、防针脱
根管充填
（1）目的： 封闭根管系统，防止细菌进入根管系统，杜绝 再感染
☆ （2）时机： 患牙无自觉症状，无明显扣痛，无严重气味， 无大量渗出液及无急性根尖周炎症状。
（3）材料 1）性能： ①持续消毒作用，能促进根尖周病变的愈合 ②能与根管壁密合，体积不收缩 ③对机体无毒性 ④不使患牙变色 ⑤X线阻射，便于检查 ⑥易于消毒、使用和去除
活髓切断术
操作步骤 第一次： 局麻、开髓、揭顶、切髓（根管口下1mm）、 盖髓（氢氧化钙+丁氧膏）、无压暂封（观察 1~2周） 第二次： ①复诊无症状：去除部分暂封物+水门汀垫底+ 永久充填 ②复诊有症状： 根尖诱导成形术
☆失活剂
1.多聚甲醛：封药2周左右
2.亚砷酸：封药48-72小时 注意：乳牙和年轻恒牙不用 3. 金属砷剂： 恒牙封药5-7天，乳牙封药2-4天 4.蟾酥制剂：快失活剂封药30-40分 慢失活剂封药2-4天
概念： 将盖髓剂覆盖在接近牙髓的洞底上，以消毒、 止痛、控制炎症，促进软化牙本质的再矿化和 牙髓组织的修复，以保存牙髓的活力和功能。
直接盖髓术
概念： 用药物直接覆盖在小意外穿髓处，以保存牙髓 活力的一种治疗方法。
直接盖髓术
适应证 （1）机械性或外伤性意外穿髓，穿髓孔直径 ≤0.5mm。 （2）根尖孔尚未形成因机械性、外伤性因素露 髓的年轻恒牙。 禁忌证 因龋露髓的患牙
K-REAMER
K-FILE
H-Байду номын сангаасILE
扩孔钻
根管器械
2、根管长度测定器
根管器械
3、根管充填器械 （1）输送糊剂用器械：螺旋输送器、扩孔钻 （2）充填牙胶用器械 1）侧向充填器：尖头→侧压充填 2）垂直充填器：钝头→直压充填 （3）其他根管充填器械 高温牙胶根管输送系统和充填系统
短柄侧向充填器
平均牙长
┴1 22.5mm ┴2 22 mm ┴3 26.5mm ┴4 20.6mm ┴5 21.5mm ┴6 20.8mm ┴7 20.2mm
┬1 20.5mm ┬2 21 mm ┬3 25.5mm ┬4 21.6mm ┬5 22.3mm ┬6 21mm ┬7 19.8mm
逐步后退法
适于直根管和轻中度弯曲的根管。 步骤： ①根尖段（根管下1/3）预备 初尖锉：既能深入根管牙本质牙骨质界，又稍有磨擦感 的锉作为最先使用的锉。 假设初尖锉10 ＃，工作长度20mm 顺序： 10 ＃（20mm）→15 ＃（20mm） →10 ＃（20mm） → 20＃（20mm） →15 ＃（20mm）→25 ＃ （20mm）→ 20＃ （20mm）
失活后牙周 组织坏死 （最严重） 失活后药物 性根尖周炎 髓腔穿通 残髓炎 牙体折裂
习题一
1、急性牙髓炎最有效的应急治疗方法是 。 2、急性根尖脓肿切开引流有哪些注意事项？急性根尖周 脓肿切开引流的主要临床依据是 。 3、盖髓剂的性能、常用盖髓剂及氢氧化钙类制剂的PH值 4、盖髓术分为 、 。 5、直接盖髓术的概念及适应证。 6、恒牙封失活剂的时间为：金属砷 ；亚砷酸 ； 多聚甲醛 。 7、临床上常用的干髓剂是 。 8、牙髓失活法最严重的并发症是 。
（2）根管扩大
注意事项：
①操作时耐心细致，正确使用器械，防止器械折断 或滑脱； ②器械循号渐增，不可跳号，扩锉交替； ③扩大根管时，应根据牙工作长度，在器械上作 标志，防止器械穿出根尖孔； ④边扩大边冲洗 ，保证根管清洁润滑，减少器械 折断； ⑤凡旋转使用的器械，旋转幅度不要超过1/2圈。
（2）根管扩大
分类：间接盖髓术和直接盖髓术。

☆盖髓剂应具备的性能
（1）促进牙髓组织的修复再生 （2）较强的杀菌性、抑菌性和渗透性 （3）与牙髓组织生物相容性好 （4）药效稳定、持久 （5）便于操作
☆常用的盖髓剂
（1）氢氧化钙类制剂: 直接盖髓术和间接盖髓术 （2）氧化锌丁香油糊剂： 间接盖髓术
（3）其它：
间接盖髓术


治疗程序
1、控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛； 2、拔除无保留价值的患牙； 3、治疗龋病和其他牙体硬组织疾病的患牙； 4、治疗牙髓病患牙，以及进行根管治疗失败 后的再处理 ； 5、牙周治疗； 6、充填或修复。
开髓引流的方法
急性牙髓炎： 开髓止痛法 局麻、开髓、小棉球开放2~3日（不要压实） 直接去髓法 局麻、开髓、拔髓、（单根牙可预备根管）棉捻暂 封。 急性根尖周炎： 局麻、开髓、拔髓、冲洗、探通根尖孔、棉捻开放 2~3日
长柄侧向充填器
☆操作步骤

根管预备

根管消毒
根管充填

根管预备
目的：清理根管和成形根管，将根管预备成连 续的锥度 （1）开髓与拔髓 1）开髓：球钻或裂钻，使根管器械尽可能循 直线方向进入根管。 2）拔髓： 牙髓成形→拔髓针插入至根尖1/3 牙髓不成形→小号根管锉荡洗
（2）根管扩大
目的： ①清除感染的根管壁，使根管通畅； ② 使细小的根管变较粗，使弯曲的根管变较直； ③利于根管的消毒和充填。 原则： ①维持原根管形状 ②使根管具有连续的锥度 ③预备后的根管是对原根管锥度及解剖流向的复制 标准 ： 比原直径扩大3号；前牙用标准器械扩大至40号， 后牙用标准器械扩大至30号
2.干髓： 取出失活剂，去余龋， 揭顶，切髓，“甲醛 浴”1分钟，放置干 尸剂，垫底，充填。
失误与处理
并发症 失活反应 失活后疼痛 封药填压太紧 1、封药不严或取药不净 2、药物渗漏或遗留于牙 周组织内 1、封药时间过长 2、药量过大 1、不熟悉髓腔解剖 2、牙钻方向不正确 3、精力不集中 失活不全 死髓牙干、脆、易折裂 原因 处理 事先告知，给予镇痛剂 去暂封物，丁香油棉球开放1~2日 或局麻下拔髓 1、牙龈乳头坏死：去除坏死层， 3%双氧水冲洗﹢碘甘油 2、灼伤牙槽骨：去除坏死层，3% 双氧水冲洗﹢碘仿纱条﹢丁氧膏 拔髓+冲洗+碘仿糊剂，复诊无症 状后行根管治疗 1、穿通较小：根管治疗； 2、穿通过大：牙周组织坏死范围 过大时，拔除患牙 根管治疗或塑化治疗 重新充填或拔除患牙
1、杀菌性强 2、刺激性小
1、杀菌性强，镇痛作用 2、轻度刺激性 1、杀菌力强、除臭 2、较强刺激性 1、杀菌性强，镇痛作用 2、刺激性小 杀菌性同甲醛甲酚 1、杀菌性差，镇痛作用 2、刺激性小
各类根管
感染较轻的根管 牙髓坏疽的重度感染根管
一周
5~7日 5~7日
中度感染的根管；脓性渗出 5~7日 物较多、牙髓坏死的根管 消除急性炎症 一般根管 1日 5~7日 渗出较多，尖周组织需安抚 5~7日
1）牙髓病 ⑴ 不能保存活髓的各型牙髓炎 ⑵ 牙髓钙化，但治疗前提是可去除髓腔内的钙化 物，通畅根管达根尖； ⑶ 牙内吸收； ⑷ 牙髓坏死、坏疽。 2）各型根尖周病，急性根尖周炎应在应急治疗后 。 3）外伤牙或因义齿修复需要的牙。 4）牙周-牙髓联合病变。
根管器械
☆ 1、根管预备器械
（1）光滑髓针 （2）倒钩髓针 （3）扩孔钻和根管锉（器械的标准化） （4）镍钛合金器械 （5）机用器械 （6）超声根管治疗仪
☆根管治疗术
Root Canal Therapy
☆ 概念
根管治疗术： 是治疗牙髓病和根尖周病首选的方法，它 是彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质、 扩大成形根管，并对根管进行适当消毒、 最后严密充填根管，以去除根管内感染性 内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根 尖周病的发生和促进根尖周病变愈合。
☆适应证
牙髓病和根尖周病的治疗
郁翠萍
治疗原则
（一）保存活髓与保存患牙 （二）无痛与无菌 （三）引流与制动 （四）清创与避免手术损伤 （五）确定牙髓状态与熟悉根尖周组织的 解剖和生理特点

可逆性的牙髓病 → 安抚治疗、间接盖髓术
局限性的牙髓病 → 直接盖髓术、活髓切断术（年 轻恒牙） 不可逆性的牙髓病 → 干髓术、塑化治疗术、根管 治疗术
根管工作长度
☆根管工作长度的概念：从切缘或牙尖到根尖止点 的距离，比实际牙长短0.5~1mm。 ☆ 测定方法： ①指感法②拍片法：公式③电测法
☆根尖止点
根管在接近根尖时有 一个狭窄的部位，这 个部位就是牙本质牙骨质界，即生理性 根尖孔，距离解剖性 根尖孔0.5~1mm。 这个部位就是髓腔预 备的终止点，也是根 管充填的终止点。
光滑髓针
用途：1、探测根管； 2、制作棉捻，用于吸干根管和根管封药。
倒钩髓针
用途： 1、拔髓； 2、去除根管内棉捻或纸捻。
器械
使用方法
作用
顺时针旋转
K型扩孔钻 逆时针旋转 K型锉 Kflex锉 H 型锉 Unifile锉 顺时针旋转、提拉 顺时针旋转、提拉 提拉 提拉
切削牙本质 输送糊剂
扩锉根管壁 较K型锉强 1、切削牙本质作用强 2、去除牙胶尖效果好 根尖部弯曲根管
②根中段（根管中1/3）预备 主尖锉：根尖段预备只需预备至比初尖锉大3 号， 该锉即为主尖锉 主尖锉25 ＃ ，每增大1号，深度减少1mm 30 ＃（19mm）→25 ＃（20mm） →35 ＃ （18mm） → 25 ＃ （20mm）→40＃ （17mm） →25 ＃ （20mm）
③根冠段（根管上1/3）预备：G钻或大号K锉
2）种类 固体类：牙胶尖、银尖 糊剂类：①根管糊剂 ②氢氧化钙糊剂 ③氧化锌丁香油糊剂 ④碘仿糊剂 液体类：酚醛树脂
牙胶尖
（4）根管充填方法 ☆1）糊剂加牙胶尖充填法 （临床常用） ①试主尖：按所用器械的大小和工作长度选择 ②导糊剂：扩孔钻 → 逆时针旋转 螺旋输送器 → 顺时针旋转 ③放主尖：侧压法 ④放副尖：侧压法 ⑤截断 ⑥暂封 ⑦拍片
直接盖髓术
操作步骤 第一次：去龋，备洞（注意无菌操作和减少刺激）； 放置盖髓：氢氧化钙+丁氧膏（观察4周） 第二次： ①复诊无症状：去除部分暂封物+水门汀垫底+永 久充填 ②复诊有症状：刺激痛→更换盖髓剂 自发痛→牙髓治疗
直接盖髓术
直接盖髓术的预后取决于以下因素： （1）年龄：年轻恒牙预后好；成熟恒牙预后差。 （2）牙髓暴露类型：机械性或外伤性露髓患牙预 后比因龋坏露髓者好。 （3）牙髓暴露的范围：范围越小预后越好。 （4）牙髓暴露的位置：牙轴壁 （5）牙髓暴露的时间：时间越短预后越好。 （6）边缘渗漏 （7）全身因素
方法 ： 1）标准法又称常规法（standardized technique） 2）逐步后退法（step-back technique）
3）逐步深入法（step-down technique） 4）超声法 5）化学预备法
常规法
临床常用，适于直或较直的根管。 ①小号→大号，依次使用，扩锉交替。 ②每号都按根管工作长度扩大到根尖狭窄处。
咬合调整
1、外伤引起的急性根尖周炎：防止二次损伤
2、死髓牙：防止牙齿折裂 3、感染性根尖周炎：防止因咬合创伤引起感染 的扩散。
安抚治疗
适应证 1、激发痛明显，备洞极敏感的深龋患牙 2、临床用于和深龋难以鉴别的慢性牙髓炎的暂 时治疗（诊断性治疗）
3、可复性牙髓炎
盖髓术的概念及分类

概念：是一种保存全部生活牙髓的治疗方法， 即在接近髓的牙本质上或已暴露的牙髓创面上， 覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保存 牙髓，消除病变。
根管消毒
☆药物性能： ①有较强的杀菌作用 ②渗透力强 ③持续消毒作用，药效在24h以上 ④对根尖周组织无刺激、无毒性 ⑤不使患牙变色 ⑥储存、使用方便 封药方式： 纸捻或棉捻蘸适量消毒液后封于根管。
纸尖
常用根管消毒药物
药物 性能 适于 封药时间
氢氧化钙
樟脑氯酚 薄荷合剂 甲醛甲酚 木榴油 抗生素 复方碘剂 醋酸间甲 酚酯
失活干髓术
适应证 1.不能行保存活髓治疗，根尖孔已发育完成的恒 后牙，牙髓炎未波及根髓者。 2.根尖狭窄或堵塞，难以进行活髓摘除术者。 禁忌证 1.牙髓不成形或已化脓液化者。 2.炎症已波及根髓，患牙有叩痛者。 3.乳牙、前牙。 4.可保存活髓的年轻恒牙。
操作步骤
☆1.牙髓失活： （1）向患者说明 （2）去龋，开髓 （3）隔湿、封药 （压力不 要过大） （4）暂封：丁氧膏（不用 牙胶）