周围神经损伤

周围神经损伤

第一节概述

（一）周围神经结构

1、运动神经元位于脊髓前角内。感觉神经元位于脊髓旁的脊神经节内。交感神经元位于脊髓侧角内。

2、神经纤维由神经轴突组成，其内含有许多线粒体及流动的胶状轴浆流。以磷脂为主的髓鞘包在轴索外面，其外裹以由神经膜细胞（Schwann cell）组成有细胞鞘，在每两个细胞鞘间的中断部分称朗飞结。

3、神经末梢包括：（1）运动末梢：即神经肌肉接头—运动终板。（2）感觉末梢：即各种感觉小体。

（二）周围神经损伤后变性与再生

1、神经元

（1）变性：尼氏小体消失，核外移，神经元死亡。变性程度与损伤性质、损伤程度及损伤部位有关，越近神经元的损伤，其变性程度越重。

（2）再生：于3周后开始时，神经元代谢活跃，供应充足轴浆流，以满足神经再生的需要。此代谢活跃现象在3个月内处于高峰，6个月后渐减弱。因此神经断伤后3-6个月内是进行修复的最佳时机。

2、神经损伤近端

（1）变性：轴索断裂，溶解及消失。髓鞘破裂、溶解并吸收。神经膜细胞增生。变性范围局限到上行1-2个朗飞结处。

（2）再生：修复术后，通过轴浆流的“阿米巴”运动，其生长锥可

长入远侧神经的神经膜细胞管内。

3、神经损伤远段

远段神经干因失去与神经细胞联系，中断了轴浆流的营养和酶供应，因此发生变性。

（1）变性：轴索和髓鞘溶解并消失。神经膜细胞（靠神经外血管系统营养）活跃增生形成神经膜细胞管。上述三种变化合称华勒（Waller）变性。

（2）再生：由神经近端轴索生长出的轴浆流呈“阿米巴”运动，其生长锥长入远段神经细胞管内，此管获得了轴浆流的营养供应后，在新生的轴突外，形成髓鞘，并呈螺旋样自身包绕筑成板层结构，进而恢复神经的膜电位，传递神经冲动，此即为神经纤维的再生过程。

4、神经末梢的变性与再生

（1）运动终板：是运动神经纤维的终末装置，其变性及再生情况与远端神经干相同，运动终板发生纤维化后，神经不能再生。但运动终板纤维化时间目前没有定论。

（2）感觉末梢：感觉末梢一般变程度较轻，因其在神经断伤后仍不断接受周围刺激，只是这些刺激不能传到中枢产生感觉而已，因此感觉神经损伤后修复时间不限。

（三）周围神经损伤的分类

1、神经失用

神经失用即神经轴突和鞘膜完整，但功能丧失，表现为运动瘫痪和感觉减退而电生理反应正常，常为神经短暂缺血、震荡或冲击所引起，

大多在3周内可以恢复。

2、轴突断裂

轴突断裂，但鞘膜完整，表现为神经完全性损伤。有变性改变，可自行恢复，多发生于挤压伤或较轻的牵拉伤，或止血带损伤，多在数月内逐渐恢复。

3、神经断裂

神经发生完全或不完全断裂，我见于开放伤。完全断裂者，临床表现为运动和感觉功能完全丧失并伴有营养性改变。不完全断裂者，多表现为不完全瘫痪，由于未断裂部位也受到震荡、挫伤或牵拉，故伤后数月至数周内可出现完全瘫痪，以后部分恢复。横断损伤。

4、神经根性撕脱伤

四肢周围神经在其根部，如臂丛和腰骶丛脊髓部位的丝状结构处断裂，称根性撕脱伤或节前损伤，无法进行直接修复，

（四）周围神经损伤的检查

1、临床检查

（1）伤部检查：首先检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度，查明软组织损伤情况及枪弹贯通伤的径路，检查有无骨折及脱位，特别注意与临近周围神经的关系。

（2）肢体姿态：肢体的姿态可以反映神经、肌肉的状况。桡神经损伤后出现腕下垂；尺神经损伤后有爪形手，即第4、5指掌指关节过伸、指间关节屈曲；正中神经损伤后出现“猿手”畸形，即大鱼际瘫痪，拇指与其他诸指平行；坐骨神经损伤后出现足下垂。

（3）运动功能检查：根据肌肉瘫痪程度判断神经损伤情况，一般可用6级法区分肌力。

M“0”级：无肌肉收缩。

M“1”级：骨肉稍有收缩。

M“2”级：关节有动作，在不对抗地心引力的方向，可使该关节达到安全的活动度。

M“3”级：在对抗地心引力的情况下，达到关节完全活动度。

M“4”级：能对抗阻力达到关节完全活动度，但肌力较健侧差。

M“5”级：正常。

（4）感觉功能检查：感觉功能障碍可用6级法区分其程度。

S“0”级：完全无感觉。

S“1”级：深痛觉存在。

S“2”级：有浅痛觉及部分触觉。

S“2+”级：同S“2”，但有感觉过敏现象。

S“3”级：痛觉和触觉完全，感觉过敏现象消失，且有两点分辨觉，但距离较大，常大于15mm。

S“4”级：感觉完全正常，二点辩别觉2-6mm。

（5）腱反射：根据神经支配的肌肉受损的情况，可出现相应肌肉的腱反射减退或消失。如肱二头肌腱反射消失，提示病变在颈5

神经节段。

、6

膝反射消失提示病变在腰3节段，踝反射消失，病变在骶1节段。

（6）营养改变：神经损伤后，其支配区皮肤温度低、无汗、光滑及萎缩，指甲起屑，生长缓慢呈爪状弯曲等。

（7）神经干叩击试验（Tinel征）神经损伤后或损伤神经修复后，沿该神经干远端向近心端叩击，当在相应平面出现支配区的放射痛或过电现象即称Tinel征阳性。这一体征对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义。

2、电生理检查

（1）肌电图检查：即用同心圆针电极刺入被检肌肉，记录其静止及不同程度自主收缩所产生的动作电位，电位的观察指标有波形、波幅、潜伏期和传导速度等，其中传导速度较稳定，是最常用也是最可靠的观察指标。正常成人肘以下中神经运动传导速度（MCV）为55-65m/s，感觉传导速度（SCV）为50-60m/s。上肢神经传导速度快于下肢，近端快于远端。

肌电图检查的临床意义为：①确定神经有无损伤及损伤的程度：②有助于鉴别神经原性或肌原性损害：③有助于观察神经再生情况：（2）诱发电位检查：即利用一定形态的脉冲电流刺激神经干，在神经的相应在中枢部位、支配区或神经干上记录所诱发的动作电位。

（五）神经损伤的处理

1、非手术治疗：

适用于周围神经损伤早期，尚不能明确损伤性质或已神经失用、神经轴索损伤或部分非太要功能损伤者。

（1）肢体关节被动运动以防治肌肉萎缩及关节囊挛缩：

（2）康复治疗：可用按摩、电刺激等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎位。