病例讨论_主动脉夹层[可修改版ppt]

上腹痛的鉴别诊断
➢消化系统 ➢心脏 ➢胸膜及肺
心源性腹痛
由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹 痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊 或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性 胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性
胰腺炎等。 因此，老年人出现腹痛时，特别是有 心脏病史的人，应考虑心脏疾患的可能性，需及 时进行心电图检查，以免误诊。
心源性腹痛
心包积液：积液压迫下腔静脉，出现肝淤血，累 及肝被膜引起腹痛，易被误诊为肝炎、胃炎等
扩张性心肌病：此病伴体循环淤血，肝脾肿大、 肝被膜紧张等引起腹痛，易误诊为胃炎、胆囊炎
主动脉夹层：此病可影响腹腔脏器的供血，刺激 相应的交感神经，出现酷似急腹症表现，易误诊 为急性胃肠炎或胰腺炎
心源性腹痛
2月14日腹部增强CT
全腹CT报告
胰腺形态大小正常，密度未见异常，胰头周围脂肪间隙稍 显模糊，请结合临床及实验室检查。平扫示肝实质内可见 条索状高密度影，性质？胆囊增大，囊壁稍显增厚，囊内 可见稍高密度影，为胆汁粘稠？其它？双肾囊肿。左肾稍 缩小。扫及腹主动脉壁钙化，腹主动脉夹层伴附壁血栓形 成。前列腺钙化。双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下部分肺 组织实变。
实验室检查
入 心 内 科 后 复 查 WBC 13.7 10^9/L ， ALT180 IU/L 、
AST146 IU/L，白蛋白28.0 g/L，淀粉酶165 U/L、脂肪酶 1117.0 U/L，肌红蛋白169.20 ng/ml，肌钙蛋白-T23.9 ng/L。 酶学、电解质、血脂正常，BUN、Cr、血糖增高不明显。 彩超示：1.胆囊壁沉积固醇 ；2.左肾囊肿 胰腺未见明显异 常
➢ 胃肠道症状 若夹层波及主动脉远端，病人可有腹 痛，呕吐，呕血及便血。
临床表现
➢ 精神神经系统症状 若血肿累及颈动脉或无名动脉 开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。
➢ 肢体无脉或脉搏减弱 此系血肿累及无名动脉或左 锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。
入院诊断
1.急性胰腺炎？ 2.急性肝功能损害 3.病窦综合症？ 4.高血压病 5.左肾囊肿
诊断确立吗？
讨论： 1、急性胰腺炎诊断确立吗？支持点与不支
持点分别有哪些？ 2、患者鉴别诊断有哪些？ 3、为进一步明确诊断您认为什么检查是必
要的？
2月14日腹部增强CT
2月14日腹部增强CT
2月14日腹部增强CT
层分离，简称主动脉夹层。
临床表现
➢ 胸痛 90%病人首发症状为突然发生的、持续性、 进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样 疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝 酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。
➢ 休克 病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥， 四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有 下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。
患病以来精神欠佳，未进食，大便未解， 小便无特殊，体重无明显变化。 既往高血压病史20年，自服药物控制，监 测情况不详。吸烟30年，已戒15年，无嗜 酒史。
体格检查
T：37.8oC，P：82次/分，R：25次/分，BP：
101/57mmHg。
神志清楚，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染，全
身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心肺无 殊。腹平坦，柔软，剑突下有压痛无反跳痛，未 触及包块，可闻及2次/分肠鸣。肝脾未触及。双 下肢无水肿。
心肌梗塞：特别是下壁心梗，因迷走神经传入纤维 感受器几乎均位于心脏下壁的表面。当心肌缺血、 缺氧时，刺激迷走神经，产生腹痛、呕吐、腹泻等， 易误诊为胆囊炎、胃穿孔、急性胃肠炎
心包炎：心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时， 可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊 炎
主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内的 血液通过内膜的破口进入主动 脉壁中层而形成的血肿，并非 主动脉壁的扩张，有别于主动 脉瘤，过去此种情况被称为主 动脉夹层动脉瘤，现多改称为 主动脉夹层血肿，或主动脉夹
病例讨论_主动脉夹层
入院急诊复查ECG：窦性心律，HR82bpm。ST-T改变。 白 细 胞 计 数 13.62 10^9/L ， 中 性 分 叶 核 粒 细 胞 百 分 率
87.3 % 生化：钾 3.51 mmol/L ALT150 IU/L、AST156 IU/L 淀粉酶783
U/L ，脂肪酶 1258.0 U/L 肌钙蛋白-T 11.5 ng/L，肌 酸激酶同功酶MB质量 4.12 ng/ml 患者心率一度降低至30+次/分，急诊以“病窦综合症？急 性胰腺炎”收入心脏科。
诊断：
胰腺炎? or 其他？ 主动脉夹层
2月15日胸腹联血管三维重建
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
夹层动脉瘤CT增强扫描
急诊报告 @@主动脉夹层，从主动脉弓至腹主动脉分叉处，真腔小，假腔大， 假腔位于真腔的左侧，假腔形态不规则，内散在低密度血栓影，可 见内膜钙化内移，初始破口位于主动脉峡部，宽约1.3cm，腹腔干近 段夹层，腹腔干近端管腔变窄，显示欠清，肠系膜上动脉及右肾动 脉发自真腔，右肾动脉近端见少许钙化灶，左肾动脉发自假腔，左 肾动脉期强化较右肾略差，门脉期强化尚可，左侧髂总动脉近段夹 层累及，可见真假腔显示，主动脉弓上三大分支未见夹层累及，主 动脉弓至腹主动脉壁散在多发钙化灶。双侧髂总动脉散在少许附壁 血栓影。请结合临床。 双肺散在斑片影、小结节影及条索影，多系感染，右肺上叶见少许 钙化灶。 双侧少量胸腔积液，邻近双肺部分压迫性实变不张。 心脏略增大，纵隔及双肺门散在钙化灶。 肝脏形态失常，边缘不整，散在条状钙化灶，血吸虫性肝硬化？肝 内胆管局部轻度扩张，胆囊增大，胆囊周围少量积液。请结合其它 检查明确。 双肾散在大小不等的低密度影，囊肿可能，其它待排。 十二指肠降段内侧小憩室可能。 前列腺内散在少许钙化灶。