骨髓穿刺术的详细操纵步骤

骨髓穿刺术

骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一种常用临床诊断技术，其检查内容包括骨髓细胞形态学，细胞遗传学，造血干、祖细胞培养以及病原微生物学等几个方面。临床上，一方面可以协助各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访，另一方面还可为骨髓移植患者提供自体或异体骨髓。

一、适应证

各种原因所致的贫血、血小板减少的诊断、各种类型的白血病、骨髓发育异常综合征、骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤等的诊断和分类以及淋巴瘤等其他肿瘤性疾病等是否有骨髓侵犯和转移等。

某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。

原因不明的长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。

骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。

二、禁忌证

血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜行骨髓穿刺检查，以免引起局部严重出血。

骨髓穿刺局部皮肤有感染者。

三、术前准备

（一）医患沟通

术前医患沟通，与患者及其家属介绍此项操作的必要性及过程以消除对本操作的顾虑。

（二）患者准备

1. 了解、熟悉患者病情。

2. 与患者及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。

3. 对怀疑有凝血功能障碍者，在穿刺前应行凝血功能检查，根据检查结果决定是否适合行骨髓穿刺检查。

（三）器材准备

1. 治疗车

治疗车上应备有无菌骨髓穿刺包，内含治疗盘、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。

2. 消毒用品

75%乙醇、2%碘酒或碘伏。

3. 麻醉药品

2%利多卡因2 ml。

4. 其他

一次性注射器2个，无菌手套，干净玻片6～8张以及一张好的推片，抗凝管数个（根据检测项目决定）。

（四）操作者准备

1. 掌握骨髓穿刺术操作的相关知识，了解患者的病情和穿刺目的。

2. 摆好患者的体位，选择好穿刺点。

3. 熟悉操作步骤，洗手，戴口罩、帽子。

四、操作方法及步骤

（一）体位

根据穿刺点不同采取不同的体位。

1. 俯卧位或侧卧位

适合于选择髂后上棘穿刺点。

2. 仰卧位

适合于选择髂前上棘和胸骨穿刺点。

3. 座位或侧卧位

适合于选择腰椎棘突穿刺点。

（二）穿刺点的选择

1. 髂前上棘

常取髂前上棘后上方1～2 cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全。

2. 髂后上棘

位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位。

3. 胸骨柄

此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可做胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，

较少选用。

4. 腰椎棘突

位于腰椎棘突突出处，穿刺难度较大，不常选用。

（三）消毒麻醉

常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因做局部浸润麻醉直至骨膜。

（四）穿刺

1. 选择髂后和髂前上棘时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨刺针与骨面呈垂直方向刺入，当穿刺针接触骨面时，则沿针体长轴左右旋转进入，当突感穿刺阻力消失，即有突空感且穿刺针已固定在骨内时，表示穿刺针已进入骨髓腔内。

2. 选择胸骨穿刺点时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨刺针与骨面呈30°～45°角方向刺入，深度0.5～1 cm，穿刺针固定在骨内即可，一般无明显突空感。

3. 选择腰椎棘突穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨刺针与骨面呈垂直方向刺入，左右旋转，缓缓钻入骨质，进针，深度0.5～1 cm，穿刺针固定在骨内即可，一般无明显突空感。

（五）抽吸骨髓液

当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓刺入骨质，穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。用干燥的20 ml注射器，将内栓退出1 cm，拔出穿刺针芯，接上注射器，用适当力度缓慢

抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2 ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

（六）骨髓培养

如需做骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3 ml注入培养液内。

（七）未能抽得骨髓液的原因及处理方法

如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。若仍抽不出骨髓液，或仅抽出少许稀薄血液，则称谓干抽，这可能是操作欠佳，或由于骨髓纤维化，或由于骨髓细胞成分太多、太黏稠如高细胞白血病等。若属于技术问题，则应换技术操作熟练的人员更换部位再穿，若属于后者，则应行骨髓活检术。

（八）制片

取下带有少量骨髓液的注射器，立即将骨髓液推滴于载玻片上，用推片蘸取少许骨髓快速涂片5～7张（具体数量根据检查内容而定）。

（九）固定

抽吸完毕，穿刺针插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。嘱咐患者3天

内穿刺部位不要着水，并保持清洁。

五、不良反应及处理

1. 穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。穿刺针折断的并发症很罕见，大多是由于穿刺针进入骨质后，穿刺者摆动幅度过大，或由于骨质坚硬（如骨髓纤维化）难以进入骨髓腔而强行进针所致。因此，为了防止穿刺针折断，在穿刺针进入骨质后不要摆动过大，遇到骨质坚硬难以进针时不要强行进针。若穿刺针折断在骨质内，可请外科处理。

2. 胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，不可穿刺太深，以防穿透内侧骨板伤及心脏和大血管，尤其是老年人或骨髓瘤患者由于骨质疏松，初次骨髓穿刺最好避免胸骨穿刺。

3. 骨髓液抽取后应立即涂片，仅做细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则会使骨髓液稀释。

4. 多次干抽时应进行骨髓活检。

5. 术前应做出凝血时间、血小板等检查。严重出血的血友病禁做骨髓穿刺。

6. 有出血倾向或凝血时间明显延长者不宜做骨髓穿刺，但为明确诊断疾病也可做，穿刺后必须局部压迫止血5～10 min。

7. 晚期妊娠的妇女慎做骨髓穿刺，小儿及不合作者不宜做胸骨穿刺。

六、操作记录的书写要点

操作记录主要包括：操作日期，患者一般信息包括姓名、年