急性胰腺炎个案护理计划

（ICU）个案护理

关于本科室27床“急性胰腺炎”制定以下护理计划：

(病人情况):

梁-- 女 77岁“急性胰腺炎”，曾在南海第二人民医院以禁食，胃肠减压，补液和电解质平衡等治疗效果不佳转入我院并收入我科。病人腹部彭隆，痛苦面容，持续发热38°c~39.3°c，神智清，烦躁。予抗感染，禁食、持续胃肠减压、补液和电解质平衡等常规治疗。

特殊处理：予胰腺上、下引流管引出大量脓液，7月3日腹腔镜下行胰腺周边脓肿清除加引流术，镜下见结肠瘘行近端造瘘术。

术后造瘘口大出血2次，出血量为950~1000 ml，予呼吸机辅助呼吸，输血、补液治疗。各引流管、导尿管通畅。

一．护理评估

患者存在以下特殊情况：

1.禁食，持续胃肠减压，注意肠外营养;

2.高热,，需要降低体温，预防脑损伤；按医嘱抽血送检。

3.持续吸痰护理，口腔护理，会阴护理；

4.疼痛，调整合适卧位和心理护理；

4.存在腹腔引流管，导尿管，保持引流管通畅和清洁，预防引流液返流和感染；保持引流管周边皮肤的清洁和完整。

5.使用呼吸机辅助呼吸，防止气管套管脱落和堵塞，保持气管插管清洁和位置固定，保持气道通畅。

6.存在深静脉穿刺针管，定时肝素盐水冲管预防堵塞，保持无菌和正压封关。

7.存在大量留置刺管和三通管等，注意应用无菌巾包裹置于安稳处，整理好，避免受压和牵拉。

8.烦躁，给予适当约束；

9.人工肛袋，及时清理粪便。保持周边皮肤清洁。

10.长期卧床，定时翻身防压疮。

11.使用床旁监测仪，微量输入泵，输液泵，加压袋等特殊仪器。注意检查它们的使用情况，及时调整。

二．护理诊断和护理问题

1.体温过高与炎症和化脓性感染有关

2.疼痛与炎性刺激和腹部张力增高有关

3.呼吸困难和气体交换受损与呼吸力下降、气道阻塞和大出血有关

4.营养不足低于机体需要量，与持续禁食有关。

5.体液不平衡与大出血、电解质代谢纷乱有关

6.皮肤完整性受损与长期卧床、皮肤干燥、抵抗力下降，营养不良等有关

7.焦虑与知识缺乏、担心病情和身体不适有关

8.并发症：尿路感染，感染性休克，心力衰竭，MODS等。

三．护理目标

1.体温下降并维持在正常水平

2.疼痛消失或减轻

3.炎症减轻、控制和局限

4.体力恢复能自主呼吸，无气道阻塞

5无压疮或皮肤破溃

6.体液平衡

7.减轻紧张情绪，了解自身疾病的相关知识

8.减少或不发生并发症.

四．护理措施

1. 体温过高

物理降温：头颈部、腋窝给予冰敷，注意防冻伤。注意会阴，腹部，耳廓等部分禁止冰敷。

药物：按医嘱使用退烧药

心力疏导：放松紧张情绪

2. 疼痛

半坐卧位，降低腹部张力，减轻疼痛；减少身体搬动或翻身时动作轻柔，可吩咐病人自己翻身；按医嘱使用镇痛药。

3. 呼吸困难和气体交换受损

半坐卧位使隔肌下降，利于肺扩张和呼吸运动；防止气管套管脱落和堵塞，保持气管插管清洁和位置固定，持续吸痰护理，保持气道通畅。

吸痰护理：1）严格遵循无菌操作；2）负压不宜过大，一般成人不大于0.4，小儿不大于0.3.以防负压过大损伤气道粘膜；送管时不能使用负压。3）观察SpO2情况，使用呼吸机者把氧浓度调到100%再进行吸痰。4）一次吸痰时间不超过15s，间隔3~4s且待SpO2恢复才可以再次吸痰。5）吸痰过程观察病人反应和生命体征；观察痰液颜色，量，粘稠度等。6）吸痰之后可以同时清理患者口腔内分泌物，但吸痰管不能再进入气道以防口腔细菌感染气道。7）操作结束后为病人整理好床单位，确定病人在舒适卧位后离开。消毒手，记录。

大出血后立即配血及时输血补充血红蛋白，以满足氧气交换，保证血氧浓度，正常血氧饱和度为95~100.

4. 营养不足和体液不平衡

按医嘱给予肠外营养，静脉补充白蛋白，葡萄糖，氨基酸，维生素等。观察病人甲床、粘膜颜色，有无干燥和破损，评价病人肌力级别和意识能力。

按医嘱输血补液，纠正体液平衡失调，维持正常血容量、渗透压和电解质酸碱平衡。补钾注意观察心律变化。观察皮肤有无水肿，记录出入量。有特殊变化需记录并报告医生，做好护理交接班。

5. 皮肤完整性受损

1）2h翻身一次：注意观察皮肤黏膜颜色，有无压挤痕迹和红肿、破溃。可局部涂抹凡士林“神仙水”以润滑皮肤。床单必须保持平整避免皱褶，可以使用水垫或气垫减轻压迫。翻身后理好引流导管等检查有无压迫。

2）每天床上擦浴一次：屏风遮挡。注意观察气管插管、引流管、

尿管和人工肛袋等的使用情况，有无压迫、堵塞或返流，观察周边皮肤有无红肿，注意清洗皮肤皱褶部位如腋窝，颈部，乳房下等；及时更换床单和衣物。

3）会阴抹洗2次：屏风遮挡。不能使用碘伏消毒会阴；外向内消毒清洗，注意消毒尿道口。观察尿道情况，尿液颜色、量。

4）口腔护理1次：清理口内分泌物以防误吸，保持口腔黏膜清洁卫生，同时清理气管插管表面粘附的痰痂等防止气道感染。

6. 焦虑

细心与病人沟通，倾听其诉说，安慰病人让其感到安全、信任，缓解其紧张情绪。耐心讲解疾病和治疗情况，让其放心积极配合治疗。

7. 并发症：尿路感染，感染性休克，心力衰竭，呼吸衰竭，MODS 等。

1）避免尿管牵拉损伤膀胱和尿道，保持尿管通畅无返流，做好会阴护理；

2）严格执行抗感染治疗，控制感染扩散，预防箘血症和败血症；3）监测血压、心律和心电图等，及时补充血容量，发现心电异常要报告医生；

4）留意呼吸和其他生命体征。定时查肝功能、肾功能等。

六．护理评价

到7月12日患者的护理效果:

1.体温无下降，持续发热，7-12下午高热39.3°C，已抽血培养。

2.心肺功能差：持续使用呼吸机，SPO2在96~99之间；HR100~135次/分血压：收缩压100～150mmHg舒张压50~80mmHg

3.循环系统：窦速；CVP7～8mmH2O

4.体液平衡：7-12：-15ml2.

5.痛苦面容，神智清。偶然拒绝口腔护理和吸痰等，心理疏导后同意。睡眠质量差：夜晚烦躁不安

6.肛周皮肤有浸渍红肿，局部涂抹“神仙水”，结肠造瘘口皮肤有红肿，未处理。其他皮肤粘膜未见破溃。手掌、手指皮肤干燥。

7.腹腔引流管有时不畅，但未有返流，无压迫反折。气管插管位置固定，气道通畅。尿管引流通畅。人工肛袋引流良好，夹闭无渗漏。

8.各补液管道通畅无堵塞，留置针和三通管用无菌包布包裹无污染。

9.未见静脉曲张或输液反应，未见肝肾功能损伤指标，输液泵，微泵等仪器应用良好。