台州市区基本医疗保险 特殊病种诊断证明及门诊治疗审批表

经办人：
分管主任：
分管主任：
（盖章）
（盖章）
年月日
年月日
注：1、此审批表使用对象为：恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析、组织或器官移植后抗排
异治疗、再生障碍性贫血、失代偿期肝硬化、血友病、系统性红斑狼疮、精神病的病人；
2、人员性质系指在职、退休，人员类别系指企业职工、灵活就业人员；
3、此审批表由二级及以上定点医疗机构经治医师填写，由定点医疗机构医疗保险管理部门
及用人单位审核盖章后，送所属的医保机构审批，并随带与诊断有关的病历和各种临床资料；
4、审批编号由市医保中心填写；
5、本表一式二份，一份核转医院，一份市医保中心留存；
6、特殊病种门诊一年为一个治疗周期，每年６月份需重新办理延期手续。
审批编号
台州市区基本医疗保险
姓名 单位名称 人员性质
特殊病种诊断证明及门诊治疗审批表
性别 人员类别
年龄 身份证号码
诊断
手册编码
门诊 治疗 理由
起止时间 用人单位意见：
经治医师： 定点医疗机构
医院审核意见：
年月日
经办人：
核准人：
（盖章）
（Βιβλιοθήκη Baidu章）
年月日
年月日
区社保中心审批意见：
市医保中心审批意见：
经办人：