OSAHS与咽喉反流性疾病

4=任克间隙水肿
喉内粘稠粘 0=无
. 液附着 2=存在
RFS解读
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假声带沟
0=无 2=存在
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喉室消失
0=无
2=喉室部分消失 4=喉室完全消失
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红斑/充血
0=无
2=局限于杓状软骨
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4=弥漫性
声带水肿
0=无 1=轻度 2=中度 3=重度 4=息肉样
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弥漫性喉水肿
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研究发现喉黏膜缺少 CAⅢ， 提示喉部黏膜较食管黏膜抗酸能 力差，易受到胃内容物的损伤。 故 临 床 上 LPRD 患 者 往 往 有 咽 喉 部症状而无食管炎症状。
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喉黏膜上皮可以吞饮胃蛋白酶 LPR喉粘膜钙粘蛋白-E表达降低 LPR喉粘膜热休克蛋白sep-53、 sep-70表达 降低 LPR喉粘膜IL-4，IL-6表达增高
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痰胃蛋白酶检测
Knight 对 有 咽 喉 反 流 临 床 症 状 的23例患者进行24小时双探针pH 监 测，同时取63份喉部痰液进行免疫分 析方法检测胃蛋白酶的含量，与咽喉 反流事件对比，发现痰液胃蛋白酶阳 性诊断咽喉反流的敏感性和特异性分 别为100％和89％，因此认为检测痰 液中的胃蛋白酶是检测咽喉反流的一 种敏感、无创的方法。
An immunologic pepsin assay of combined sputum and saliva was determined to be 100% sensitive and 89% specific for detection of EER (based on pH-metry), and an enzymatic test of nasal lavage fluid (100% sensitivity and 92.5% specificity) demonstrated an increased incidence of EER in patients with chronic rhinosinusitis.
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反流检查计分量表（总分：26 ）
假声带沟
0=无 2=存在 0=无
弥漫性喉 水肿
0=无 1=轻度 2=中度
喉室消失 2=部分
3=重度
4=完全
4=堵塞
0=无
0=无
红斑/充血 2=局限于杓状软骨 4=弥漫
后联合增 生
1=轻度 2ห้องสมุดไป่ตู้中度
0=无
3=重度
1=轻度
4=堵塞
声带水肿 2=中度 3=重度
肉芽肿
0=无 2=存在
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这些症状和体征，可诊断 为慢性咽炎、慢性喉炎、喉接 触性肉芽肿、喉痉挛、慢性咳 嗽、哮喘等疾病。
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因此，咽喉反流性疾病不是 某一种疾病，而是由于胃内容物 反流至咽、喉部引起的一系列症 状、体征或一些疾病的统称，因 此，将其称咽喉反流综合征更合 适。
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目前认为，与咽喉反流有关的 疾病有：慢性咽炎、慢性喉炎、喉 接触性肉芽肿、阵发性喉痉挛、任 克间隙水肿、声带白斑、声门型喉 癌、哮喘、儿童声门下狭窄、儿童 分泌性中耳炎、鼻窦炎、慢性咳嗽、 哮喘等等。
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对咽喉反流性疾病发病机制认 识的进一步深入，使治疗有了很大 突破。早期的单纯抗酸治疗、饮食 治疗和改变生活方式对咽喉反流疾 病的治疗效果不佳，H2受体阻断剂 的效果也仅有50％，20世纪80年代 初 ， PPI 的 问 世 ， 使 广 大 LPRD 患 者 受益。
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PPI直接作用于胃壁细胞上的 H＋－K＋ATP酶，明显抑制胃酸分泌。 抑制胃酸分泌抗反流治疗有两个重要 目的：①抑制胃酸分泌，降低了胃蛋 白酶活性（胃蛋白酶在pH小于4.5时 有活性），减少胃酸和胃蛋白酶对咽 喉的直接损伤，阻滞炎症反应过程； ②恢复机体的抗反流防御机制。
李湘平等对56例长期有咽喉不适症状的患者进 行研究，分为咽喉反流组（32例）和慢性咽喉炎组 （24例），以健康志愿者为健康对照组（15例）。 留取3组人员深咳咽后部唾液，用酶联免疫方法检 测唾液中胃蛋白酶浓度。结果唾液中胃蛋白酶阳性 率在咽喉反流组、慢性咽喉炎组和健康组分别为 93.8％，75.0％，20.0％。单独应用唾液中胃蛋 白酶检测的诊断灵敏度为93.8％，特异度为46.2％。
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诊断
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病史和检查
与其他疾病一样，详细的 病史和喉镜（电视喉镜、电子喉 镜或频闪喉镜等）检查对该类疾 病的诊断非常重要。
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Wake Forest大学嗓音疾患诊疗 中心根据患者常见症状、喉镜检查喉 部病变的严重程度，设计了： 反流症状指数量表 （ reflux symptom index ， RSI ） 反流检查计分量表 (reflux finding score ， RFS) 如RSI大于13分，RFS大于7分，可认 为异常。
结论：唾液中胃蛋白酶质量浓度的检测可做为 一项灵敏度高、元创、快速的客观的诊断方法应用 于咽喉反流的筛查。
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其他检查
食管镜检查、钡餐食管 造影、Bernstein 酸灌注试验等 方法主要用于胃食管反流的检查， 在咽喉反流疾病中的阳性率很低， 很少将之列为常规检查。
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质子泵抑制剂试验性治疗
有学者将质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）试验性治疗 列 为 LPRD 最 有 价 值 的 诊 断 方 法 ， 由 于其简单可行，敏感性和特异性好， 加上24小时双探针pH 监测的普及程 度有限和复杂繁琐，目前应用较多， 特别是症状较为严重、无法耐受24小 时pH 监测的患者。
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咽喉反流性疾病 (laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)是指胃内容 物反流至食管上括约肌以上部 位，引起一系列症状和体征的 总称。
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临床表现为声嘶（或发音障 碍）、咽喉疼痛、咽喉部异物 感、持续清嗓、慢性咳嗽、呼 吸困难、喉痉挛等症状，以及 声带后连合区域黏膜增生、肥 厚，声带弥漫性充血水肿，严 重时出现肉芽肿、喉室消失、 声门下狭窄等喉部体征。
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虽然多数LPRD患者原发症状 表现为轻、中度发音障碍，但有 些患者症状严重，少数患者还可 出现喉痉挛、喉狭窄、任克间隙 水肿、喉接触性肉芽肿、喉癌等 严重情况。
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局部检查
最常见为披裂、后联合区 域红斑、水肿、增生，也可表 现为声带及气管内粘膜广泛水 肿。
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左
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真、假声带沟
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美国气管食管学会进行 了一项国际性调查，发现与咽 喉反流有关的体征有披裂红肿 （ 97.5 ％ ） ， 声 带 红 肿 （ 95.7 ％），声带水肿（95.7％）， 后连合黏膜增生（94.9％）， 披裂水肿（94.0％）。
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咽喉反流性疾病是临床上 的常见疾病，以往对其认识不够， 造成多数患者不必要的手术或不 当 治 疗 ， 研 究 发 现 50 ％ 以 上 的 嗓音疾患与咽喉反流有关。
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病理生理
食管黏膜比较喉黏膜有较 强的抗酸机制，黏膜产生的重 碳酸盐中和胃酸发挥了主要作 用。重碳酸盐的产生过程中碳 酸酐酶起到重要作用，此酶有 数个同工酶，其中CAⅢ最为重 要。
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GERD与 LPRD 的区别
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GERD与LPRD的主要差别
症状
GERD LPRD
烧心和或反胃 ++++ 声嘶、咳嗽、呼吸困难 + 检查
食管炎 ++++ 喉炎 +
+ ++++
+ ++++
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GERD与LPRD的主要差别
GERD LPRD
辅助检查
食管镜 +++ + 异常的食管pH监测 ++++ ++
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24小时双探针pH 监测
24小时双探针pH 监测，是 诊断LPRD的金标准，即将两个探 针分别放置于食管下括约肌上 5cm和食管上括约肌上喉入口后 面进行24小时监测，一般认为24 小时咽喉反流事件大于3次为异常。
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判定咽喉反流事件必须符合以下4点
① 喉咽pH小于4； ② 食管pH降低随后发生的喉
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Samuels TL, Johnston . Pepsin as a Marker of Extraesophageal Reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 2010;119:203-208.
Two methods are typically used for detection of pepsin in the airways: enzymatic and immunologic.
Pepsin assay is a useful tool for correlation of reflux with airway disease and is a reliable diagnostic marker of EER
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李湘平等. 唾液中胃蛋白酶检测对咽喉反流的诊断价值.中 华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44:99-104.
异常的咽部pH监测 +
++++
食管蠕动异常 +++ +
食管抗酸功能异常 ++++ +
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GERD与LPRD的主要差别
GERD LPRD
反酸模式
夜间反流 ++++ +
白天反流 +
++++
全天反流 +
++
疗效
饮食及行为治疗 ++
+
一天一次PPI治疗 +++
+
一天二次PPI治疗 ++++ +++
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LPRD的治疗
OSAHS与咽喉反流性疾病
李进让
海军总医院耳鼻咽喉科 Email: entljr@

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概念
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喉咽反流是 laryngopharyngeal reflux 直 接 翻 译 过 来 的 ， 是 指 胃 内容物反流至食管上括约肌以上 部位，包括鼻咽、口咽、喉咽和 喉等部位，因此咽喉反流更合适。
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临床表现
➢声嘶：最常见，92%－100% ➢发音疲劳 ➢慢性清嗓 ➢咽喉痰多 ➢慢性咳嗽 ➢咽异物感 ➢鼻涕倒流 ➢吞咽障碍 半数以上患者否认烧心症状
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美国气管食管学会进行了一 项国际性调查，发现98.3％的持 续性清嗓、96.6％的慢性咳嗽、 95.7％的烧心和/或消化不良、 94.9％的咽部异物感、94.9％的 声音嘶哑与咽喉反流有关。
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Peter C. Belafsky, M.D., Ph.D. Director of Voice and Swallowing Center UCDavis, School of Medicine
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反流症状指数量表 0=无症状 在过去几个月哪些症状困扰你？ 5=非常严重
声嘶或发音障碍
0 1 2 345
持续清嗓
0 1 2 345
痰过多或鼻涕倒流
0 1 2 345
吞咽食物、水或药片不利
0 1 2 345
饭后或躺下后咳嗽
0 1 2 345
呼吸不畅或反复窒息发作
0 1 2 345
烦人的咳嗽
0 1 2 345
咽喉异物感
0 1 2 345
烧心、胸痛、胃痛
0 1 2 345 总分：45分
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reflux finding score，RFS
咽pH降低； ③ 排除进食或吞咽时的pH降
低； ④ 快速的pH下降，而不是缓
慢的降低。
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注意
正常人24小时双探针pH 监测的结 果变异较大，20％的正常人存在咽喉反 流事件，胃酸和胃蛋白酶极易引起损伤， 因此，分析咽喉反流事件是否有意义，应 根据患者具体情况具体分析，如声门下狭 窄、喉水肿、声带白斑或喉接触性肉芽肿 的患者，单次咽喉反流事件就有重要的临 床意义。
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Jamie Koufman, M.D., F.A.C.S., Director, Center for Voice Disorders, and Professor, Department of Otolaryngology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC 27157-103 jkoufman@
基本和声带水肿一样
0=无 1=轻度 2=中度 3=重度 4=阻塞气道
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后连合增生
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0=无 1=轻度 2=中度 3=重度 4=阻塞气道
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接触性肉芽肿
0=无 2=存在
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喉内粘液附着
0=无 2=存在
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Belafsky等研究发现RSI 和RFS
可靠性较高，有较高的应用价值。
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Park对57例咽异感症的患者按24 小时pH监测结果分为阳性组和阴性组， 发 现 RSI 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 为 87.8% 和37.5%,RFS的敏感性和特异 性分别为75.6% 和 18.8%，两组间 RSI和RFS平均分值差异无统计学意义， 因此，认为单纯RSI或RFS单独应用价 值不大，诊断LPRD时应结合其他检查。