糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018)解读

急性发作期
新证据：中重度哮喘急性发作住院的患儿
常规治疗基础上联合雾化吸入布地奈德1mg bid 缩短住院时间36小时
GINA2017 新证据
布地奈德组 常规治疗组
•
住院百分比（%）
*常规治疗：
静脉注射甲强龙1 mg/kg/天，5 天； • 雾化吸入沙丁胺醇0.15 mg/kg/每4 小时；异丙托溴胺250 μ g/6小时，
气道炎症需10天才能恢复 肺功能需10天才能恢复
即使轻度的喘息发作 升高的气道炎症指标(FENO)和下降的肺功能(FEV0.5)需10天才能恢复到基线水平 病毒诱发的轻度喘息儿童(n=93)，观察症状、FENO和肺功能的改变
Konstantinou GN,et al. J Allergy Clin Immunol. 2013 Jan;131(1):87-93.
0% 20% 40% 60% 80% 100% 76.2% 75.7% 72.1% 7.9%
95.8%
药物不足
设备不足
知识缺乏
二级医院开展率
92.1%
设备/药物昂贵
＋
基层医院开展率
3. 迫切需要雾化相关知识培训
所有受访者中，75.4%的医生希望 获得更多雾化相关知识培训
47.3%
一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研，共收到全国27个省，1328家医院共计6449份问卷。 其中，来自三级医院问卷占比74.6%。科室方面，呼吸科，儿科的问卷分别占43%和35%。
56
NICS=484 N非-ICS=476
%
73
46
NICS=263， N安慰剂=264
%
NICS+全身激素=221， N全身激素=212
%
Edmonds ML,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD002308.
急性发作期
即使轻度的喘息发作 气道炎症和肺功能均需10天才能恢复
P=0.028
36h
布地奈德 中位住院时间：44h
• • • •
2天；生理盐水2ml/天，5天。
常规治疗组 中位住院时间：80h
住院时间（LOS, h）
布地奈德组较常规治疗组显著缩短住院时间36小时
单中心、双盲、平行对照研究 100例7-72个月因中重度哮喘急性发作住院的患儿 常规治疗组（n=50）；布地奈德组（n=50） ：常规治疗基础上加雾化吸入布地奈德1mgBid 主要终点为平均住院时间。
要求ICS 既有适度脂溶性又有 适当水溶性
水溶性1 (ug/ml) 二丙酸倍氯 米松 布地奈德 丙酸氟替卡 松 0.13 16 0.14
溶解时 间1 >5hr 6min >8hr
脂溶性 2 (log P) 4.40 3.24 4.20
相对受体亲 和力3 53 940 1800
布地奈德在保留较高亲脂性的 同时，具有高亲水性，更易透 过气道黏液层，发挥快速抗炎 作用
2.3 感染后咳嗽（PIC）
2.4 婴幼儿喘息 2.5 肺炎支原体肺炎（MMP） 2.6 急性喉气管支气管炎（croup） 2.7 支气管肺发育不良（BPD） 2.8 雾化吸入布地奈德混悬液在气管插管术中和 术后的用法和疗效 第三章 家庭雾化吸入ICS治疗的应用和管理
1. 申昆玲, 等. 临床儿科杂志, 2014, 32(6):504-511. 2. 申昆玲, 等. 临床儿科杂志. 2018,36(2):164-176.
•
丙酸氟替卡松混悬液的药 物颗粒在电镜下显示为长 约 10 μ m 左右类圆形颗粒 该粒径会降低雾化效能
1. Vaghi A, Berg E, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2005;18(2):151-3. 2. Biddiscombe MF, et al. J Aerosol Med. 2006 Fall;19(3):245-53.
哮喘管理是一个长期、持续、规范、 个体化的过程 哮喘长期管理不仅包括哮喘症状的控 制、维持正常活动能力，同时需要尽 可能减少或避免未来风险的发生，包 括预防哮喘急性发作、不可逆肺功能 损害及药物相关不良反应 哮喘控制治疗应尽早开始，这对于取 得最佳疗效至关重要。哮喘急性发作 缓解出院时常规处方ICS治疗获益
Zhu Z, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2014;27(5):386-91.
雾化共识更新概要
前言 1.1 基本概念 1.2 糖皮质激素雾化吸入疗法的特点和临床地位
2014版1
前言 1.1 基本概念
2018版2
第一章 糖皮质激素雾化吸入疗法概述
第一章 糖皮质激素雾化吸入疗法概述 1.2 糖皮质激素雾化吸入疗法的特点和临床地位
Mendes ES, et al. Comparative bronchial vasoconstrictive efficacy of inhaled glucocorticosteroids.Eur Respir J. 2003;21(6):989-93.
布地奈德药物微颗适宜，有助于提高雾化效能
处方/带药ICS，降低再入院率
12 10 8 6 4 2 10.6
降低直接经济损失
25000 20000 15000 10000 5000 0
2340 0 2080 0
30天再入院人次（每100患者）
1910 0
0
结果显示，常规处方和常规带药 ICS可帮助有效减少住院率和 1个月内再次就诊率， 并降低直接和间接经济损失
目 录 CONTENTS
共识更新背景及概要
1. 支气管哮喘 喘息相关性呼吸道疾病 2.
糖皮质激素雾化吸入 疗法概述更新
3.
4. 5. 6.
咳嗽相关性呼吸系统疾病
肺炎支原体肺炎 急性喉气管支气管炎 支气管肺发育不良 雾化吸入布地奈德混悬液 在气管插管术及支气管镜 前后的用法和疗效
糖皮质激素雾化吸入 疗法在儿科呼吸系统 疾病中的应用更新
1. GINA . 2017.P85. 2. Razi CH, et al. Int Arch Allergy Immunol. 2015;166:297–303.
急性发作期
雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法及疗程
轻度发作 中-重度发作 重度-危重发作
初始治疗时雾吸入速效 若为严重发作，或近期口服 雾化吸入β2RA联合布地奈 支气管舒张剂联合布地 糖皮质激素，需给予速效支 奈德1mg/次，每次间 之后维持1 mg/ 次， 2 次/d 每次雾化治疗后应密切观察并连续评估治疗反应，及时根据患儿的病情变化调整用药；若患 儿喘息状态持续，可缩短雾化给药时间并增加频次； 气管舒张剂和全身用糖皮质 德1 mg/ 次，2 次/d 隔30min，可连用3次， 激素，同时尽早联合布地奈
2. Miller-Larsson et al, Clin Ther. 2003; 25 Suppl C:C28-41
抗炎作用强度布地奈德支气管血管收缩作用最强
氟替卡松 倍氯米松 布地奈德
*
P<0.05
哮喘患者中， 引起等效缩血管作用强度：布地奈德> 丙酸氟替卡松> 二丙酸倍氯米松，表明布地奈德有更强的抗炎作用和肺组织靶向性
不良反应发生率低 全身不良反应小
理想的ICS 药理学特性
清除率高 半衰期短 组织分布容积小
•
H.Derendorf,et al, Eur Respir J.2006;281042-1050.
国内现有三种用于儿童雾化吸入的ICS混悬液
布地奈德(BUD)
丙酸倍氯米松(BDP)
丙酸氟替卡松(FP)
•
1. 申昆玲, 等. 临床儿科杂志, 2014, 32(6):504-511. 2. 申昆玲, 等. 临床儿科杂志. 2018,36(2):164-176.
非急性发作期
新证据：哮喘急性发作缓解出院时常规处方/带药ICS 较传统处方可降低30天内再入院率，降低经济损失
降低百度文库院率
3 直接经济损失 USD 8.4 住院人次（每100患者） 9.4 2.5 2 1.5 1 0.5 0 2.4 2.2 1.9
炎、哮喘性支气管炎、闭塞性细支气管炎
2.3 儿童慢性咳嗽疾病：CVA、PIC、EB、AC，百日咳 2.4 MMP 2.5 croup 2.6 BPD 2.7 雾化吸入布地奈德混悬液在气管插管术及支气管镜 前后的用法和疗效 第三章 家庭雾化吸入ICS治疗的应用与管理 家庭雾化治疗的灵活策略、日常装置的护理与注意事项
1.3 雾化ICS简介
第二章 雾化ICS在儿科呼吸系统疾病中的应用 2.1 支气管哮喘 2.2 咳嗽变异性哮喘（CVA）
1.3 雾化ICS简介：系统描述并比较ICS的药理学特性
第二章 雾化ICS在儿科呼吸系统疾病中的应用 2.1 支气管哮喘：急性期治疗疗程、更新循证证据、AAP 2.2 喘息相关性呼吸道疾病：毛细支气管炎、哮喘性肺
• 提高哮喘患儿ICS的使用率是否可以帮助减少哮喘再次发作？美国一项研究通过建立哮喘急诊处理决策树和卫生经济学模型， 比较了哮喘发作患儿急诊处理出院时不同处方和带药策略（是否常规处方ICS/带药ICS）的影响。
Andrews A L, Teufel R J, Basco W T, et al. The Journal of pediatrics, 2012, 161(5): 903-907. e1.
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科 应用的专家共识（2018）解读 西京医院儿科 孙 新
目 录 CONTENTS
共识更新背景及概要
糖皮质激素雾化吸入疗法概述
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸 系统疾病中的应用
我国雾化吸入疗法临床规范应用仍不足
1.基层医院雾化治疗开展率低
三级医院开展率
2. 知识缺乏是开展率低的重要原因
7.
8.
家庭雾化吸入ICS治疗的 应用与管理
急性发作期
与未使用ICS相比 哮喘急性发作早期使用ICS可显著降低住院风险
Cochrane研究显示 无论是否使用OCS，与未使用ICS相比，使用ICS可显著降低住院风险
哮喘发作早 期使用ICS 总体住院风 险下降 ICS vs 安慰 剂住院风险 下降 ICS+ 全 身 激 素 vs 全身激 素，住院风险 下降
目 录 CONTENTS
共识更新背景及概要
糖皮质激素雾化吸入疗法概述更新
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科 呼吸系统疾病中的应用更新
理想的ICS应该是有效性和安全性的完美结合
疗效/ 当前控制
安全性/耐受性/ 最小化未来风险
快速长效强效 局部抗炎 有效控制症状
适度脂溶性 适当水溶性 受体亲和性高 口服生物利用度低
布地奈德1 2微米左右类圆形颗粒， 增大与组织接触表面积
丙酸倍氯米松1 长约10微米的针状
氟替卡松2 10微米左右类圆形颗粒
•
布地奈德混悬液的药物颗粒在电镜 下显示为平均直径为2.0-3.0 μ m的 细小类圆形表面不规则颗粒，可最 大限度地增大药物表面积，提高雾 化效能
•
丙酸倍氯米松混悬液的药 物颗粒在电镜下显示为长 约 10.0 μ m 的针状，该颗 粒形状会降低雾化效能
• • •
布地奈德是世界卫生组织（WHO）儿童基药目录（适用于12 岁以下儿童） 中唯一 推荐的抗哮喘ICS 唯一被美国食品药品管理局（FDA）定为妊娠安全分级为B类的吸入糖皮质激素 FDA批准的唯一可用于≤4岁儿童的雾化ICS
• 丙酸氟替卡松：仅适用于4~16岁儿童轻度至中度哮喘急性发作的治疗
影响ICS肺内吸收的重要因素：水溶性、脂溶性
1. Edsbä cker S. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;98(6):5 36.
Edsbäcker S et al. Airway selectivity: an update of pharmacokinetic factors affecting local and systemic disposition of inhaled steroids. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36
用药指导 德1mg/次，2次/d；
可间隔4h~6h重复给药1次
急性期雾化吸入治疗总疗程至少7~10天（新增建议）
申昆玲, 等. 临床儿科杂志. 2018,36(2):164-176.
非急性发作期
支气管哮喘非急性发作期的长期控制治疗原则
2014版1 2018版2
• • • 哮喘治疗是一个长程、规范、个体化 的过程 为使患儿的哮喘症状获得完全控制， 哮喘急性发作缓解后应使用控制药物 进行长程规范治疗，如ICS、白三烯 调节剂 •