骨质疏松治疗

谢谢各位
循证医学
个体化
规范操作
2.Cummings SR et al: JBMR, 2013,3:433-438
药物治疗能消除首次和再次骨折？
只能降低，不能消灭
1.降低骨折就可降低死亡率， 2.骨松症与衰老进程的机制相同， 3.骨松症系基因、环境和生活方式 综合作用结果， 4.从某种意义上讲是一类超常速的衰老现象
Kanis JA et al: Osteoporos Int, 2008,19:399
原则和方案选择小结 1.药物治疗原则： 询证依据+个体化 2.基础措施贯穿整个药疗过程 3. 药疗对象： 骨松患者和骨松高风险人群 4. 一线或优选药物是双膦酸盐 首选钠口服ALN、RIS 不能耐受时可选用静注剂型 5.疗程：3-5年，不少于1年
骨松症药物治疗疗程 1.主张连续服药:衰老相关性慢性疾病
治疗5年后停服会加速骨丢失， 明显增加痛性椎体骨折 2.双膦酸盐类： 疗程3-5年 风险评估后药物假期1-2年 假期用药：SERM或其他非BPS类 3. 激素类和生物制剂类药物： 一旦停用其疗效会较快消退
NAMS : 2010 position statement. Menopause, 2010,17:23-54
加拿大医学会对风险级别的界定
1.高风险: (1)FRAX评估骨折概率≥20% 药疗 (2) 50岁+有过椎体,髋部脆性骨折 或一个以上脆性骨折 2.中风险: FRAX评估骨折概率10-20% (1) +T4-L4侧位平片存在Fx 3.低风险: FRAX评估骨折概率<10% (2) + 65岁+ +Wrist-Fx
1.骨质疏松药物治疗原则 b
3. 药物治疗的个体化原则 人群差异性治疗 可达目标: 60’yr.≠85 ’yr. 个体差异性治疗 各国指南并无制定个患者 目标治疗决策
Goal- directed therapy
1.Serverman et al: Osteoporos Int,2011,22:1-9
4. 单个药物应用的选择 b.
特殊选择药物解释和讨论
1.甲旁性激素 PTH1-34 2.抗RANKL抗体 Denosumba 3.雌激素 4.鲑鱼降钙素
5. 骨松症药物治疗疗程 a
每一药物疗程： 1.按其药物自身特点(实验和临床) 骨药效起效、维持、消失时间 2.达到最大效益和维护目标 所需的剂量和时间(临床证据) (安全性+有效性)
4. 单个药物应用的选择 a. 众多药物如何依次选用？
1.一线推荐 First-line agents 2.二线推荐 Second-line 3.三线推荐 Third-line 1.优先推荐
First priority
1.重点推荐
Strongly Recom.
2.一般推荐
Recommended
3.证据不足推荐
药物疗程取决于
各药物自身的特点和已获得的临床研究结果
5. 骨松症药物治疗疗程 b
1.确立治疗最佳目标 2.确立治疗无反应、失败目标
举目标例： 1.血脂治疗目标： LDL-C 冠心病 <100 mg/dL 存在≥1风险因素 <130 mg/dL 一般人群 <160 mg/dL
骨质疏松症目标： 1.BMD改变率 2.FRAX评估下降度 3.BTM改变率
原发性骨质疏松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17
美-欧药事当局对抗骨松药物总结
药物 双膦酸盐类 依替膦酸钠 ↓；A 利塞膦酸钠 ↓；A 降钙素* ↓； B ↔； B ↓； A ↔； A ↔； A ↓； A 未研究 FDA未批准 FDA批准用于预防或治疗 FDA批准用于治疗； EMA不再批准用于治疗（因其 可增加肿瘤发生的风险） 未批准 对骨折风险的作用和证据水平 备注
1.骨质疏松药物治疗原则 a
目标原则
1.主要目标：降低骨质疏松性骨折风险 （预防首次和再次骨折） 2.具体目标：减缓、改善、矫治 导致骨松性骨折的风险因素 低骨量（骨量低下→骨松改变） 异常骨代谢（转换状态） 有关导致骨量和骨质量的危险因素 （固有、非固有）
1.Body JJ et al: Osteoporos Int, 2010,21:1657-1680 2.Commings SR et al: JBMR, 2013,3:433-438
锶盐 SERMs
↓； A
↓； A
↓； A
他莫昔芬 ↔；A
未研究
↔； A
FDA未批准
注：对骨折风险的作用：↓=下降；↔无作用；证据水平：A=强（strong）；B=中等（fair）；C=弱（weak）； SERMs：选择性雌激素受体调节剂
Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2008;149(6):404-15.
不予药疗 +T-score:股骨颈<椎体 5年后再评估 (4) +使用其他促骨快丢失药物 (5) + 近12月中跌倒≥2次
(3)
Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873
3. 药物种类范围选择 a.
有效 +安全+方便+医保范围
1.询证医学证据（级别） 2.权威学术机构指南的认可 3.尽可能有行政当局的认可和批准 也不妨碍科学地应用
1.Cummings SR et al： JBMR, 2013, 28(3):433–438 2. Adachi D A, et al:. Osteoporos Int. 2012;23:2769–74
骨松症药物治疗疗程
药物长期应用的临床试验和总结 提供了疗程的循证依据
1.双磷酸盐≥10年 2.SERM雷诺昔芬8年 3.雌激素6年 4.雷奈酸锶8年(10) 5.PTH 18-24月
指南有助 经验治疗的不准确性 文献资料的复杂性
3. 药物种类范围选择 b. 我国FDA批准治疗骨质疏松症药物
1.双磷酸盐类:阿伦、依替、伊班、利噻、唑来 2.降钙素类:鲑鱼、鳗鱼 3 雌激素类 4.甲状旁腺激素 4.选择性雌激素受体调节剂 6.锶盐 7.活性VD 8.VK 9.植物雌激素 10.中药：SFDA批准
各类药物的推荐疗程及注意事项
药物 钙和维生素D （含活性维生素D） 降钙素 PTH（特立帕肽） 双膦酸盐 推荐疗程 长期 一个疗程≤3个月 ≤24个月 一般3-5年 根据疗效反应和不良反应， 酌情考虑停药或用药假期； 疗效良好者可继续用 每年评估禁忌证及利弊分析 根据治疗反应而定 根据治疗反应而定 注意事项 定期监测血、尿钙水平
依据:有效(证据水平) +安全+方便+医保范围
4. 单个药物应用的选择 b.
一线或优选药物 ： 阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠
口服药 顺应性差 胃肠道 不能耐受
二线或次选药物 其他药物: 伊班膦酸钠 依替膦酸钠 SERMs 维生素K、AVD等 甲旁性激素 抗RANKL抗体
静注唑来膦酸 锶盐或SERMs
特殊选择药物
雌激素 SERMs 锶盐
尚无明确疗程限定 ，≤5年为宜 尚无明确疗程限定 尚无明确疗程限定 ，≤3年为宜
骨质疏松症诊断和质量控制标准
6.联合和序贯治疗方案选择
1.钙和维生素： 适量补给应视为药疗的基本干预措施 2.不推荐： 同时联合应用同一作用机制的抗松药 BMD可↑ 抗骨折疗效“NO 3. PTH→BPS先后序贯治疗可采用 4.新型药物正改变联合用药效果 组织蛋白酶抑制剂→PTH效高
原发性骨质疏松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17
2. 药物治疗对象的选择 b
主要国家指南认识差异
1.骨密度治疗阈值： T-score ≤-3.01 2.骨折风险评估： 高、中、低界定2 工具评估：OSTA使用 FRAX评估治疗阈值：有年龄或国家区分3 50岁:8% / 80岁:30%
《骨质疏松症诊断和质量控制标准》解读
——原发性骨质疏松症治疗原则和方案选择
解读大纲: 治疗原则和方wenku.baidu.com选择
• 1.治疗原则 • 2.治疗对象的选择 • 3.药物种类范围选择 • 4.药物单个应用的选择 • 一线推荐 • 二线推荐 • 5.治疗时机选择 • 6.疗程选择 • 7.联合和序贯治疗方案选择
Insufficient Evi. Recom.
2.次要推荐
Second priority
4.不推荐
Not Recommended
4. 单个药物应用的选择 b.
大纲:单个药物选择建议
1.一线推荐 2.二线推荐 3.三线推荐
+
1.优先推荐 2.次要推荐
1.一线或优选药物 2.二线或次选药物 3.特殊选择药物
3. 药物种类范围选择 c.
药物种类选择方法学
1.选用药物化学名与商标名？ 通用名和商标名 正牌品和仿制品(Quality & Generic) 2.学术与药政管理认可不一致 行政当局非批准医保药物可否使用？
美FDA药物种类选择方法处理 1.药物化学名与商标相结合1-2 通用名和商标名 2.学术认可与药政管理相分离3 非批准医保药物 1.NOF 2010 可按医生判断也可使用 2.Canada 2002,2010 3.AACE 2010 (证据水平限1和2)
降低首次和再次骨折 药物治疗三注意
1.积极矫正异常骨丢失 (包括伴发其他疾病和用药所致) 2.积极缓解骨松及骨折后不适症状 3.尽可能缩减残疾程度， 保护好残存功能最大限度的发挥
2. 药物治疗对象的选择 a
1.确诊骨松患者：BMD≤-2.5±骨折 2.骨量低下患者：BMD -2.5 ≤-1.0 +1项以上CRF ±骨折 3.无BMD测定时： -已发生过脆性骨折 -OSTA筛选为“高风险” -FRAX工具计算： 髋部骨折概率≥3% 任何重要骨松性骨折概率≥20%
1. Briot K et al:2012 update of French guidelines . Joint Bone Spine,2012, 79:3o4-313
2. Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873 3. Kanis JA et al:NOGGOsteoporos Int, 2008,19:1395-1408