食管癌的外科治疗
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
２ 术前 放化 疗
数 目及范围作明确规定 ， 仅要 求在控制并 发症与死亡 率的 同
时尽可能清扫 。近来研 究发现 ， 除淋 巴结转移部 位外 ， 转移淋
巴结大小 、 数量 和清扫淋 巴结 中转移淋 巴结所 占比例 与预后
①肿瘤 明显外 侵 ， 有穿入邻近脏器征象 ； 临 ②
围、 腹内 胃小弯 、 胃左动 脉及腹 主动脉周 围等 处淋 巴结 。从 肿瘤 学角 度出发 ， 对食 管癌 采取食管 大部切 除加胸 、 、 腹 颈三 野淋巴结 清扫手术符合原则 。 ３ 手 术方式选择 食管 癌 目前有多种手术方式 ， 手术入 路的选择 主要 根据 肿瘤所在部位 和手术者个人 习惯 ，Ｔ扫描所示肿大淋 巴结的 ｃ 位置亦为选择手术入路的依据之一 。 目前尚无公认 的标准手
管（ 不行食管切 除术者 ） 并可尝试 通 过 胃造 口处行 逆行 内 ，
镜治疗 ； 可考虑 以近距离 放射疗 法代替外 放射治疗 ； 他方 其 法包括化疗 、 术。ｂ 严重 食 管梗 阻 ： 镜下 管腔 扩张 ； 手 ． 内 导 丝、 球囊扩张 ； 临时应 用可取出的小 直径支架 （ ８—１ ｍ） ６Ｉ 取 ｎ
能 性 与 肿 瘤 部 位 有 关 ， 与 肿 瘤 的外 侵 程 度 有 关 。尽 管 国 内 更
外多个 随机对照研究显示术前放疗不能增加手术 切除率 ， 但
临 床 实 践 证 明 术 前 放 疗 若 能 使 肿 瘤 缩 小 则 手 术 切 除 可 能 性
（ ＩＣ ／ 国肿瘤研 究联合委 员会 （ Ｊ Ｃ 食 管淋 巴结 分布 ＵＣ ）美 ＡＣ ） 图及 日本食管癌学会食管淋 巴结分布图。为准确评价淋 巴结 状态 ， ５版 ＵＣ Ｔ Ｍ分期要求 至少对 ６枚 以上淋 巴结取 第 Ｉ Ｎ 活检行 病理学检奁 ， ７版 Ｔ Ｍ 分期未对术 中淋 巴结清扫的 第 Ｎ
山东 医药 ２ １ ０ ０年第 ５ 第 ３ ０卷 ５期
行 口服或肠 内高营养 ， 必要 时行空肠 造瘘进食 ； 放化 疗和早 期 恢复期间足够的肠 内或静脉水化物是必需的。
４ ２ 最佳原则 ． ①吞 咽困难 ： 食管 癌引起 的吞 咽 困难常来 源 于梗 阻 ， 但也可能源 自肿瘤 引起 的食管运 动障碍 。故应评 估 病变范围 、 咽功 能损 害程度 ［ 吞 不能吞 咽 口水 、 只能吞咽液
１６ ０
山东 医 药 ２ １ ００年第 ５ 第 ３ ０卷 ５期
术方法 ， 可供选择的术式如下 ： 、 、 ①胸 腹 颈三切口食 管次全切
除手术 ； ②经左胸食管癌切除 、 主动脉弓下或弓上食 管胃吻合 手术 ； ③经左胸食管次全切 除、 食管 胃颈部吻合术 ； ④右胸上
腹 部 两 切 口食 管癌 切 除 、 管 胃右 胸 内吻 合 术 （ｖｒ 食 Ｉｏ— ｋ ｓ 手
多的显示术前放疗能提高长期生存率 的 ２个 随机 研究 ， 且前 者的研究 显 示 放 疗 反 应 程 度 越 重 ， ５ ａ生 存 率 越 高 （ Ｐ＜ ０ ００ １ ， ．０ ） 但其所选病例 的病变长度为 ５—８ｃ 而 一般情况 ｍ， 下病变长度 ＞ ｍ者手术难度增 加 、 ５ｅ 分期偏 晚 ， 中 ＞ ｍ 其 ７ｅ 者切除率甚低。
谨慎实施 ； 肿瘤 表面 出血者可采用 内镜电凝技术 如双 极电刀 和氩气 电刀 ： 瘤造成 的慢性 失血 可行 外 放射 治疗 。⑤ 恶 肿 心、 呕吐 ： 最好依据 Ｎ Ｃ Ｃ Ｎ推荐 的止 吐指南进行治疗 。
角 ＞ ０ 者提示主动脉 已受累 。根据 Ｐｃｓ 判定 主动脉 受 ９。 ｉｕ 角 累情况有一定 的实用价 值。③腹 腔动脉干 区广泛 淋 巴结 转 移 ：Ｔ扫描通常可很好 的评估腹 腔动 脉干 区淋 巴结转移 情 Ｃ 况， 存在广泛 转移时准确性 更高 ； 部 Ｂ超 对判定 腹腔淋 巴 腹 结转移亦有帮助 。食管 中 １３段癌 和上 １３段癌 患者发 现 ／ ／
术 ）⑤腹部 和颈部两切 口食管拔脱 、 ； 食管 胃颈部吻合术 ； 电 ⑥
视胸腔镜辅助食管癌切除术 ； ⑦食管次全切除、 结肠替代食管 手术等 。对不可切除的肿瘤 ， 还可选 用外科短路 （ 转流 ） 手术 ， 但并发症发生率 和病死率均较高， 目前不提倡 。
４ 淋 巴 结清 扫及 术 后 辅 助 治 疗
代大直径支架 ， 但可能导致不可控制 的胸痛 、 出血和穿孔 ； 其 他上述措施 。ｃ 中度食 管梗 阻 （ ． 可进 食半 流质 ） 间断 内镜 ：
治疗是必须 的 ， 亦可 考虑上述 措施。③疼 痛 ： 与肿瘤相关 疼 痛参见 Ｎ Ｃ Ｃ Ｎ成人肿 瘤疼 痛治疗指 南 中 Ｐ Ｉ 一 部 分 ； 管 ＡＮ１ 食
显著提高 ， 手术 并发症和 围手术期死亡率明显降低。食 管癌 切除后 的总体 ５ａ 存率 为 ３ ％ ～ ０ ， 生 ０ ５ ％ 早期 （ ０一Ｉ期 ） 食 管癌患者 ５ａ 生存率 可达 ９ ％ 以上 。 ０
１ 手 术 适 应 证 及 禁 忌证
２ ３ 切 除 的肿 瘤 学 原 则 为 实 现 对 肿 瘤 的 完 全 切 除 ， 除 ． 切
断食管癌 的浸润层次 、 向外扩展深度及有无 区域淋 巴结 转移
等 ， 助 于 帮 助 评 估 外 科 手 术 切 除 的 可 能 性 。需 要 注 意 的 有 是 ， 背 部 痛 并不 完全 由 肿 瘤 外 侵 所 致 ， 能 作 为 肿 瘤 失 去 胸 不
切 除 可能 性 的绝 对 指 征 。
４ １ 淋巴结清扫 ．
是准 确行
分期 的基础 ， 是提高肿 也
１２ 可提高切除率 、 ． 缩小 肿瘤外侵 程度
食 管癌 切除 的可
瘤 局 部 控制 率 的要 求 。 目前有 两 个 并 行 的食 管 淋 巴结 分 布 图 可 作 为 淋 巴 结 清 扫 的 定 位 标 准 ， 美 国 国 家 综 合 癌 症 网 即
支 架 置 人 所 致 不 可控 制 的严 重 疼痛 应 即刻 内镜 下 取 出支 架 。 ④ 出血 ： 管 癌 急 性 出血 常 继 发 于 食 管 主 动 脉 瘘 ， 提 示 为 食 多 肿 瘤 中 晚期 ； 镜 下 检 查 和 治 疗 可 能 造 成 突 然 性 大 出 血 ， 内 应
ｃ 者 切 除机 会 较大 ； 估 计 切 除可 能 性 不 大 而 全 身 情 况 良好 ｍ 对
者， 术前放疗 、 化疗亦 可增加肿瘤切除几率 。
２ ２ 局 部受 累情 况 判 定 出 现 气 管 支 气 管 轴 、 主 动 脉 广 ． 胸 泛 受 累及 腹 腔 动 脉 干 区 广 泛 淋 巴 结 转 移 时 多 提 示 肿 瘤 无 法
度） 。由于手术 目标不 同， 不同医疗单 位、 同外科 医生对食 不 管癌的治疗观点各不相同， 其接受挑战工作的程度亦有差别 ， 可切除食管癌的统一标准难 以确定 。通常认 为 ， 变越 早切 病 除率越高 ， 下段食 管癌切除率高 于中段 ， 上段最 低。据 统计 ， 食管癌颈段长度 ＜３ｃ 胸 上段长度 ＜４ｃ 胸 下段长度 ＜ ｍ、 ｍ、 ５
失提示 主动脉可能 受累 ； 病灶 与主 动脉 接触 面（ ｉ ｓ ）＜ Ｐｃ 角 ｕ
４ 。 肿 瘤 通 常 能 完 全 切 除 ， ｉ ｓ角 为 ４ 。一９ 。 仅 凭 Ｃ ５者 Ｐｃ ｕ ５ ｏ者 Ｔ 扫描 难 以判 断 主 动 脉 受 累 情 况 、 需 进 一 步 手 术 探 查 ，ｉｕ 多 Ｐｏｓ
体 、 吞 咽 半 流 质 （ 婴儿 食 物 ） 能 吞 咽 直 径 ＜１ ｉ 的 固 可 同 、 ８ｍｌ ｌ 体 食 物 并 充 分 嚼 碎 、 需 特 别 注 意 大 小 及 咀 嚼 即 能吞 咽 固体 无 食 物 （ 咽 困 难 症 状 可 能 是 暂 时 性 的 ） 并 明确 吞 咽 困 难 病 吞 ］
有很 大难度 。②主动脉轴 ： 主动 脉广泛受 累是食管癌切 除的
禁忌证 ， 但真正构成禁 忌证 的主动脉受 累不多 见 ， 多数情 况 下分离解剖 主动脉外膜后食管肿瘤可切除 。Ｃ Ｔ扫描对 判断 主动脉及周 围纵隔组织器官是否受累具有 一定价值 ， 应特 别
注意 病 变 部 位 食 管 和 周 围器 官 问 是 否存 在 脂 肪 层 ， 肪 层 消 脂
值不 明显 （ ０ ０ ２ 。术前放疗 不能 提高长期 生存率 可能 Ｐ＝ ．６ ）
原 因为术前放疗延迟手术切除病灶 的时问 ； 放疗和手 术均为 局部治疗手段 ， 远处 的亚 临床病 灶无效 ； 管癌 患者 的放 对 食
射 敏 感 性 存 在 差 异 。 汪 楣 等 和 Ｎ ｇａｄ等 的 研 究 是 为 数 不 ｙａｒ
的界 限可 适 当放 宽 。此 外 ， 食 管 超 声 内镜 检 查 （ Ｕ ） 判 经 ＥＳ可
（ 东大学 附属省 立 医院 ， 南 ２０ ２ ） 山 济 ５０ １
பைடு நூலகம்
中国是食管鳞癌 高发 国家之一 ， 手术 是首选治 疗手段 。
随 影 像 学 检 查 方 法 的发 展 和外 科 技 术 的进 步 ， 瘤 的 切 除 率 肿
提高 ； 且术 中可发现肿瘤软化 ， 易于与周 围组织 区分 ， 利于 有 锐性分离切除肿瘤。对于 肿瘤外侵 明显 的食管 癌 患者术 前 放疗获益较大。国内研究 显示 ， 对估计手 术切除有 困难 的食 管癌患者行 术前 放疗 后其 切除率 与 同期 单纯手 术者 比较 相 似。因此 ， 对肿瘤外侵严重 、 术 困难 的食 管癌 患者仍 可 行 手 术前放疗 。
因。②梗 阻 ：． ａ 完全性食 管梗 阻 ： 可行 内镜下管腔重建 治疗 ； 无条件行 内镜治疗 或内镜 治疗 失败 者应建立肠 内营养通路 ； 术 中放置空肠 营养管 （ 拟行食管切 除术者 ） 或行 胃造 瘘术 置
完全切除 。①气管支气管轴 ：Ｔ扫描对于了解气管后 壁 （ Ｃ 膜 部） 受累情况有一 定意 义 ， 敏感 性较 差 ； 但 对疑 为气道 受 累 者， 应行纤维 支气 管 镜检查 （ 常 镜检 表 现较 实 际情 况 为 通 轻） 显示气管一支气管壁受累者肿瘤多已不能彻底 切除 ； ， 显 示气 管一支气管膜部受压 、 水肿 和移位等均提示外科切 除具
长度应为距癌肿上 、 ５— ｍ范围。除贲 门癌及病变 局限 下 ８ｃ
的胸下段食管癌可行主动脉 弓下吻合 外 ， 原则上应切 除食管 大部 分 ， 通常下段癌应 行主动 脉 弓水平 以上 吻合 ， 食管 中段
或 上 段癌 则 应 行 颈 部 吻 合 ， 时 清 除肿 瘤 周 围 脂 肪 、 维 组 同 纤
该 区有 广 泛 淋 巴结 转 移 时 ， 视 为手 术 禁 忌 证 。 应
食 管 癌 的外 科 治 疗
王 洲。 宋 亮
临床检查和上 消化 道钡 剂 造影 检查 也具 有 重要 价值 。
对颈段 、 中上段食管 癌 ， 胸 如钡 餐透视 病变广 泛并伴 有食管 轴严重扭 曲、 移位 ， 一般已无 法切除 ； 对下段食管癌可切 除性
１ １ 适应证 ．
①全 身情 况 良好 ， 主要 脏器功 能可耐受 手 各
术 ； 临床分期 Ｉ～Ⅲ期 ， 明显远 处转移征象 ； ② 无 ③术 前评估
病变能完全切除 ； ④无顽 固胸背 疼痛 ， 声音 嘶哑及刺 激性 无
咳嗽 。
织及淋 巴结 ， 特别 注意颈 部 、 上纵 隔 、 食管 气 管旁 和 隆 凸周
１２ 禁忌证 ．
床分期 Ⅳ期 ， 有肺 、 、 等远处 转移 ； 有严 重心 、 肝 骨 ③ 肺或肝 、
肾功能不全 ， 以耐受手术 ； 恶病 质。 难 ④
２ 可 切 除性 判 定
２ １ 一般判定标准 ．
食管癌 外科切除治疗 目的可分为完全
性切除 （ 切除全部 或大部分食管 ， 周围结缔组织及食管周围转 移淋 巴结） 和姑息性切除 （ 切除部分食管 ， 以解决吞 咽困难 为
数 目及范围作明确规定 ， 仅要 求在控制并 发症与死亡 率的 同
时尽可能清扫 。近来研 究发现 ， 除淋 巴结转移部 位外 ， 转移淋
巴结大小 、 数量 和清扫淋 巴结 中转移淋 巴结所 占比例 与预后
①肿瘤 明显外 侵 ， 有穿入邻近脏器征象 ； 临 ②
围、 腹内 胃小弯 、 胃左动 脉及腹 主动脉周 围等 处淋 巴结 。从 肿瘤 学角 度出发 ， 对食 管癌 采取食管 大部切 除加胸 、 、 腹 颈三 野淋巴结 清扫手术符合原则 。 ３ 手 术方式选择 食管 癌 目前有多种手术方式 ， 手术入 路的选择 主要 根据 肿瘤所在部位 和手术者个人 习惯 ，Ｔ扫描所示肿大淋 巴结的 ｃ 位置亦为选择手术入路的依据之一 。 目前尚无公认 的标准手
管（ 不行食管切 除术者 ） 并可尝试 通 过 胃造 口处行 逆行 内 ，
镜治疗 ； 可考虑 以近距离 放射疗 法代替外 放射治疗 ； 他方 其 法包括化疗 、 术。ｂ 严重 食 管梗 阻 ： 镜下 管腔 扩张 ； 手 ． 内 导 丝、 球囊扩张 ； 临时应 用可取出的小 直径支架 （ ８—１ ｍ） ６Ｉ 取 ｎ
能 性 与 肿 瘤 部 位 有 关 ， 与 肿 瘤 的外 侵 程 度 有 关 。尽 管 国 内 更
外多个 随机对照研究显示术前放疗不能增加手术 切除率 ， 但
临 床 实 践 证 明 术 前 放 疗 若 能 使 肿 瘤 缩 小 则 手 术 切 除 可 能 性
（ ＩＣ ／ 国肿瘤研 究联合委 员会 （ Ｊ Ｃ 食 管淋 巴结 分布 ＵＣ ）美 ＡＣ ） 图及 日本食管癌学会食管淋 巴结分布图。为准确评价淋 巴结 状态 ， ５版 ＵＣ Ｔ Ｍ分期要求 至少对 ６枚 以上淋 巴结取 第 Ｉ Ｎ 活检行 病理学检奁 ， ７版 Ｔ Ｍ 分期未对术 中淋 巴结清扫的 第 Ｎ
山东 医药 ２ １ ０ ０年第 ５ 第 ３ ０卷 ５期
行 口服或肠 内高营养 ， 必要 时行空肠 造瘘进食 ； 放化 疗和早 期 恢复期间足够的肠 内或静脉水化物是必需的。
４ ２ 最佳原则 ． ①吞 咽困难 ： 食管 癌引起 的吞 咽 困难常来 源 于梗 阻 ， 但也可能源 自肿瘤 引起 的食管运 动障碍 。故应评 估 病变范围 、 咽功 能损 害程度 ［ 吞 不能吞 咽 口水 、 只能吞咽液
１６ ０
山东 医 药 ２ １ ００年第 ５ 第 ３ ０卷 ５期
术方法 ， 可供选择的术式如下 ： 、 、 ①胸 腹 颈三切口食 管次全切
除手术 ； ②经左胸食管癌切除 、 主动脉弓下或弓上食 管胃吻合 手术 ； ③经左胸食管次全切 除、 食管 胃颈部吻合术 ； ④右胸上
腹 部 两 切 口食 管癌 切 除 、 管 胃右 胸 内吻 合 术 （ｖｒ 食 Ｉｏ— ｋ ｓ 手
多的显示术前放疗能提高长期生存率 的 ２个 随机 研究 ， 且前 者的研究 显 示 放 疗 反 应 程 度 越 重 ， ５ ａ生 存 率 越 高 （ Ｐ＜ ０ ００ １ ， ．０ ） 但其所选病例 的病变长度为 ５—８ｃ 而 一般情况 ｍ， 下病变长度 ＞ ｍ者手术难度增 加 、 ５ｅ 分期偏 晚 ， 中 ＞ ｍ 其 ７ｅ 者切除率甚低。
谨慎实施 ； 肿瘤 表面 出血者可采用 内镜电凝技术 如双 极电刀 和氩气 电刀 ： 瘤造成 的慢性 失血 可行 外 放射 治疗 。⑤ 恶 肿 心、 呕吐 ： 最好依据 Ｎ Ｃ Ｃ Ｎ推荐 的止 吐指南进行治疗 。
角 ＞ ０ 者提示主动脉 已受累 。根据 Ｐｃｓ 判定 主动脉 受 ９。 ｉｕ 角 累情况有一定 的实用价 值。③腹 腔动脉干 区广泛 淋 巴结 转 移 ：Ｔ扫描通常可很好 的评估腹 腔动 脉干 区淋 巴结转移 情 Ｃ 况， 存在广泛 转移时准确性 更高 ； 部 Ｂ超 对判定 腹腔淋 巴 腹 结转移亦有帮助 。食管 中 １３段癌 和上 １３段癌 患者发 现 ／ ／
术 ）⑤腹部 和颈部两切 口食管拔脱 、 ； 食管 胃颈部吻合术 ； 电 ⑥
视胸腔镜辅助食管癌切除术 ； ⑦食管次全切除、 结肠替代食管 手术等 。对不可切除的肿瘤 ， 还可选 用外科短路 （ 转流 ） 手术 ， 但并发症发生率 和病死率均较高， 目前不提倡 。
４ 淋 巴 结清 扫及 术 后 辅 助 治 疗
代大直径支架 ， 但可能导致不可控制 的胸痛 、 出血和穿孔 ； 其 他上述措施 。ｃ 中度食 管梗 阻 （ ． 可进 食半 流质 ） 间断 内镜 ：
治疗是必须 的 ， 亦可 考虑上述 措施。③疼 痛 ： 与肿瘤相关 疼 痛参见 Ｎ Ｃ Ｃ Ｎ成人肿 瘤疼 痛治疗指 南 中 Ｐ Ｉ 一 部 分 ； 管 ＡＮ１ 食
显著提高 ， 手术 并发症和 围手术期死亡率明显降低。食 管癌 切除后 的总体 ５ａ 存率 为 ３ ％ ～ ０ ， 生 ０ ５ ％ 早期 （ ０一Ｉ期 ） 食 管癌患者 ５ａ 生存率 可达 ９ ％ 以上 。 ０
１ 手 术 适 应 证 及 禁 忌证
２ ３ 切 除 的肿 瘤 学 原 则 为 实 现 对 肿 瘤 的 完 全 切 除 ， 除 ． 切
断食管癌 的浸润层次 、 向外扩展深度及有无 区域淋 巴结 转移
等 ， 助 于 帮 助 评 估 外 科 手 术 切 除 的 可 能 性 。需 要 注 意 的 有 是 ， 背 部 痛 并不 完全 由 肿 瘤 外 侵 所 致 ， 能 作 为 肿 瘤 失 去 胸 不
切 除 可能 性 的绝 对 指 征 。
４ １ 淋巴结清扫 ．
是准 确行
分期 的基础 ， 是提高肿 也
１２ 可提高切除率 、 ． 缩小 肿瘤外侵 程度
食 管癌 切除 的可
瘤 局 部 控制 率 的要 求 。 目前有 两 个 并 行 的食 管 淋 巴结 分 布 图 可 作 为 淋 巴 结 清 扫 的 定 位 标 准 ， 美 国 国 家 综 合 癌 症 网 即
支 架 置 人 所 致 不 可控 制 的严 重 疼痛 应 即刻 内镜 下 取 出支 架 。 ④ 出血 ： 管 癌 急 性 出血 常 继 发 于 食 管 主 动 脉 瘘 ， 提 示 为 食 多 肿 瘤 中 晚期 ； 镜 下 检 查 和 治 疗 可 能 造 成 突 然 性 大 出 血 ， 内 应
ｃ 者 切 除机 会 较大 ； 估 计 切 除可 能 性 不 大 而 全 身 情 况 良好 ｍ 对
者， 术前放疗 、 化疗亦 可增加肿瘤切除几率 。
２ ２ 局 部受 累情 况 判 定 出 现 气 管 支 气 管 轴 、 主 动 脉 广 ． 胸 泛 受 累及 腹 腔 动 脉 干 区 广 泛 淋 巴 结 转 移 时 多 提 示 肿 瘤 无 法
度） 。由于手术 目标不 同， 不同医疗单 位、 同外科 医生对食 不 管癌的治疗观点各不相同， 其接受挑战工作的程度亦有差别 ， 可切除食管癌的统一标准难 以确定 。通常认 为 ， 变越 早切 病 除率越高 ， 下段食 管癌切除率高 于中段 ， 上段最 低。据 统计 ， 食管癌颈段长度 ＜３ｃ 胸 上段长度 ＜４ｃ 胸 下段长度 ＜ ｍ、 ｍ、 ５
失提示 主动脉可能 受累 ； 病灶 与主 动脉 接触 面（ ｉ ｓ ）＜ Ｐｃ 角 ｕ
４ 。 肿 瘤 通 常 能 完 全 切 除 ， ｉ ｓ角 为 ４ 。一９ 。 仅 凭 Ｃ ５者 Ｐｃ ｕ ５ ｏ者 Ｔ 扫描 难 以判 断 主 动 脉 受 累 情 况 、 需 进 一 步 手 术 探 查 ，ｉｕ 多 Ｐｏｓ
体 、 吞 咽 半 流 质 （ 婴儿 食 物 ） 能 吞 咽 直 径 ＜１ ｉ 的 固 可 同 、 ８ｍｌ ｌ 体 食 物 并 充 分 嚼 碎 、 需 特 别 注 意 大 小 及 咀 嚼 即 能吞 咽 固体 无 食 物 （ 咽 困 难 症 状 可 能 是 暂 时 性 的 ） 并 明确 吞 咽 困 难 病 吞 ］
有很 大难度 。②主动脉轴 ： 主动 脉广泛受 累是食管癌切 除的
禁忌证 ， 但真正构成禁 忌证 的主动脉受 累不多 见 ， 多数情 况 下分离解剖 主动脉外膜后食管肿瘤可切除 。Ｃ Ｔ扫描对 判断 主动脉及周 围纵隔组织器官是否受累具有 一定价值 ， 应特 别
注意 病 变 部 位 食 管 和 周 围器 官 问 是 否存 在 脂 肪 层 ， 肪 层 消 脂
值不 明显 （ ０ ０ ２ 。术前放疗 不能 提高长期 生存率 可能 Ｐ＝ ．６ ）
原 因为术前放疗延迟手术切除病灶 的时问 ； 放疗和手 术均为 局部治疗手段 ， 远处 的亚 临床病 灶无效 ； 管癌 患者 的放 对 食
射 敏 感 性 存 在 差 异 。 汪 楣 等 和 Ｎ ｇａｄ等 的 研 究 是 为 数 不 ｙａｒ
的界 限可 适 当放 宽 。此 外 ， 食 管 超 声 内镜 检 查 （ Ｕ ） 判 经 ＥＳ可
（ 东大学 附属省 立 医院 ， 南 ２０ ２ ） 山 济 ５０ １
பைடு நூலகம்
中国是食管鳞癌 高发 国家之一 ， 手术 是首选治 疗手段 。
随 影 像 学 检 查 方 法 的发 展 和外 科 技 术 的进 步 ， 瘤 的 切 除 率 肿
提高 ； 且术 中可发现肿瘤软化 ， 易于与周 围组织 区分 ， 利于 有 锐性分离切除肿瘤。对于 肿瘤外侵 明显 的食管 癌 患者术 前 放疗获益较大。国内研究 显示 ， 对估计手 术切除有 困难 的食 管癌患者行 术前 放疗 后其 切除率 与 同期 单纯手 术者 比较 相 似。因此 ， 对肿瘤外侵严重 、 术 困难 的食 管癌 患者仍 可 行 手 术前放疗 。
因。②梗 阻 ：． ａ 完全性食 管梗 阻 ： 可行 内镜下管腔重建 治疗 ； 无条件行 内镜治疗 或内镜 治疗 失败 者应建立肠 内营养通路 ； 术 中放置空肠 营养管 （ 拟行食管切 除术者 ） 或行 胃造 瘘术 置
完全切除 。①气管支气管轴 ：Ｔ扫描对于了解气管后 壁 （ Ｃ 膜 部） 受累情况有一 定意 义 ， 敏感 性较 差 ； 但 对疑 为气道 受 累 者， 应行纤维 支气 管 镜检查 （ 常 镜检 表 现较 实 际情 况 为 通 轻） 显示气管一支气管壁受累者肿瘤多已不能彻底 切除 ； ， 显 示气 管一支气管膜部受压 、 水肿 和移位等均提示外科切 除具
长度应为距癌肿上 、 ５— ｍ范围。除贲 门癌及病变 局限 下 ８ｃ
的胸下段食管癌可行主动脉 弓下吻合 外 ， 原则上应切 除食管 大部 分 ， 通常下段癌应 行主动 脉 弓水平 以上 吻合 ， 食管 中段
或 上 段癌 则 应 行 颈 部 吻 合 ， 时 清 除肿 瘤 周 围 脂 肪 、 维 组 同 纤
该 区有 广 泛 淋 巴结 转 移 时 ， 视 为手 术 禁 忌 证 。 应
食 管 癌 的外 科 治 疗
王 洲。 宋 亮
临床检查和上 消化 道钡 剂 造影 检查 也具 有 重要 价值 。
对颈段 、 中上段食管 癌 ， 胸 如钡 餐透视 病变广 泛并伴 有食管 轴严重扭 曲、 移位 ， 一般已无 法切除 ； 对下段食管癌可切 除性
１ １ 适应证 ．
①全 身情 况 良好 ， 主要 脏器功 能可耐受 手 各
术 ； 临床分期 Ｉ～Ⅲ期 ， 明显远 处转移征象 ； ② 无 ③术 前评估
病变能完全切除 ； ④无顽 固胸背 疼痛 ， 声音 嘶哑及刺 激性 无
咳嗽 。
织及淋 巴结 ， 特别 注意颈 部 、 上纵 隔 、 食管 气 管旁 和 隆 凸周
１２ 禁忌证 ．
床分期 Ⅳ期 ， 有肺 、 、 等远处 转移 ； 有严 重心 、 肝 骨 ③ 肺或肝 、
肾功能不全 ， 以耐受手术 ； 恶病 质。 难 ④
２ 可 切 除性 判 定
２ １ 一般判定标准 ．
食管癌 外科切除治疗 目的可分为完全
性切除 （ 切除全部 或大部分食管 ， 周围结缔组织及食管周围转 移淋 巴结） 和姑息性切除 （ 切除部分食管 ， 以解决吞 咽困难 为