浅谈缪希壅治血三法

浅谈缪希壅治血三法

肖海燕周庆兵

（中国中医科学院西苑医院，北京市海淀区西苑操场1号，100091 ）

摘要：血证是诸多血液病最常见的证候之一，缪希壅提出治疗吐血的治法可广泛用于众多血证之中，并不局限于吐血病。其所提的三法即活血、补肝、降气是慢性血证患者的主要治法。

关键词：血证活血补肝降气

明代医家缪希壅在其《先醒斋医学广笔记》（以下简称《笔记》）中提出了著名的治血三法，即“宜行血，不宜止血”、“宜降气，不宜降火”、“宜补肝，不宜伐肝”，笔者试结合自身的临床实践，浅谈对其治血三法的理解与体会：

一活血不宜止血

此为治血第一大法，其原文本意为活血能使血液运行通畅，行于脉中，达到不止血而血自止的目的，即“行血则血循经络，不止自止”，而之所以不能见血止血的原因就在于止血则导致留瘀，从而加重病情，即“血止则血凝，血凝则发热，恶食，病日痼矣”。临床上对于那些长期反复出血的患者，笔者认为瘀血是导致出血的首要原因。所谓“离经之血即是瘀血”，这些患者每一次出血都会导致瘀血滞留体内，再者临床上见血止血是很常见的治疗方法，而单纯止血法虽然见效快，却难免留瘀，上两方面是形成瘀血的主要原因，而病理产物一旦形成，其直接结果就是反复出血。如《血证论》云：“吐衄便漏，其血无不离经。凡系离经之血，与荣周身之血，已睽绝而不合，……然既是离经之血，……亦是瘀血”，“且经遂之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而溢矣。”临床上也观察到，经常出血患者其瘀血的指针十分明确，或皮肤紫斑，或面色黧黑，或舌质紫暗瘀斑等，对于此类血证患者，活血是第一治法，运用活血化瘀法往往能收到“行血则血循经络，不止自止”的效果，我们常选化瘀止血类药，如三七、血余炭、藕节、蒲黄等，既能止血，更能化瘀，达到化瘀以治本、止血而治标的目的。现代名医颜德馨认为血瘀内阻，血行不循常道，出血不时举发，而成血证之根。亦认为祛瘀能使血循经络，不止血而血自止。治疗上，颜老常用桃红四物汤加减治肌衄；生蒲黄、土大黄、白岌等分研末治呕血、便血；即使其他原因引起的出血也常加入蒲黄、茜草等药活血以防留瘀[1]。至于“不宜止血”要活看，“不宜”不是禁止的意思，是针对单纯的止血之法而言，原因是单纯止血有留瘀的弊端。

二补肝不宜伐肝

此为扶正治本之法，《笔记》开创性地提出了补肝法治血证，《内经》认为“肝为将军之官，主藏血。”因而“吐血者，肝失其职也。”所以“养肝则肝气平而血有所归，伐之肝虚不能藏血，血愈不止矣。”这里，“肝藏血”之“藏”字有约束、固摄之义。对于肝脏有防止出血即是肝有摄血的作用，古代医家早有论述，《妇科准绳》引薛立斋之言云：“肝虚不能摄血也。”《杂病源流犀烛·肝病源流》也认为肝“其职主藏血而摄血。”《傅青主女科》云：“夫肝本藏血，肝怒则不藏，不藏则血难固。”唐容川在《血证论》中也云：“有怒气伤肝，肝火横决，血因不藏。”《丹溪心法·头眩》也云：“土衄、崩漏，肝家不能摄荣气”可知在病理上肝的功能失常能够导致各种出血。另外，武之望在《济阴纲目》中指出了：“大抵血生于脾土，故脾统血”，明确提出了“脾统血”的理论，而补脾统血或益气摄血法也成为治疗血证的重要法则，为大家所重视。笔者认为补肝法与补脾法同样重要。我们观察到，临床上对于诸多慢性血证患者，如长期补脾方法不效，从补肝角度出法是能取得疗效的。至此，血证从扶正角度出发，则有补脾与补肝摄血两法。对于补肝一法，我们常选用《医学六要》

补肝汤合六味地黄汤加减来治疗肝虚血证，补肝汤由生地、当归、白芍、枣仁、川芎、木瓜、炙甘草组成，方由四物汤加酸甘之枣仁、甘草、木瓜而成，功能补肝养阴，调血补血，加六味地黄汤是从“肝肾同源”“补水生木”角度出发。“不宜伐肝”是相对而言，临床上，大多慢性出血患者虚象十分明显，肝火者确实少见，伐肝之法当然不宜用之。

三降气不宜降火

降气法是治疗血证的点睛之法。《笔记》认为“气有余便是火，气降即火降”，火降则“气不上升”，达到“血随气行，无溢出上窍之虞”的目的。之所以不直接降火是因为“降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”从中我们不难明白：一，降气也是降火，是间接降火，直接降火有弊端；二，脾能统血，治疗血证用降火法能伤脾伤胃，容易造成脾不统血，加重出血。诚然，《笔记》中的不宜降火论有值得商榷之处，但其有积极的意义。具体联系到临床实践，笔者发现，降气法是治疗血证的重要之法，或可称之为“点睛”之法。临床慢性血液病患者，往往陷入正虚邪恋，病情缠绵，寒热不显的状态。这时用泻火之法显然是不适宜的，而降气法的应用就显得十分重要。由于“气为血之帅”，气行则血行，降气的目的就在于恢复血液的正常运行。《内经》有“升降息则气立孤危，出入废则神机化灭”，言气机的升降出入意义重大。对于出血患者（特别是上部出血）降气一法可使血液下行，从而治疗达到止血的效果。具体用方如《四圣心源》之仙露汤，方由杏仁、半夏、浙贝、侧柏叶、麦冬、五味子、芍药、甘草组成。该方能降肺胃之气，且能补肝调血。另外，笔者常加川牛膝，取其引血下行的作用，如尺脉浮者，常加生龙骨，收浮跃之肾气，达止血效果。

总结：《笔记》“宜行血，不宜止血；宜补肝，不宜伐肝；宜降气，不宜降火。”具有重要的理论指导意义。在理解运用上述三法时还要贯通起来，即上述三法是一个连贯的整体。我们在临床应用时常合而为一，即补肝、活血、降气三法同用，根据病人情况不同而有所侧重：补肝法主要从扶正角度，解决的是病人正气虚损的问题，而活血法是为了祛除病理产物，降气法是点睛之法。笔者观察到，慢性血证患者病程长，病机复杂，往往正虚邪恋，如骨髓异常增生综合征、再生障碍性贫血及白血病患者，此类血证患者，正虚经常从补肝益肾角度出发，活血化瘀法是为祛邪，加入降气引血之品能增效。最后需注意的是，《笔记》所倡导的三法有其局限性，并不是针对所有的血证。历代医家提出了诸多治血论点，这是中医理论多重性的表现，各有其合理之处，我们所要做的一个重要工作就是在临床实践中摸索每个论点所对应的具体情况。而《笔记》中的治血三法亦有其运用范围，需临证者找准其运用指针。

参考文献：

[1] 颜乾麟.颜德馨老中医治疗血证经验.黑龙江中医药,1989,1:1.

第一作者（兼通讯作者）肖海燕，女，32岁(1977—)，主治医师，硕士，从事中西医结

合临床血液病学

通讯地址：中国中医科学院西苑医院血液科

邮编100091 电子邮箱：zhouqingbing0910@

第二作者周庆兵（1984—），男，硕士研究生，中西医内科专业。