机械通气的应用技术和通气模式

经口气管插管注意事项
合适插管深度的判断 套囊充气，密封气道
经鼻腔气管插管
适应症：除紧急抢救经口插管外， 余同经口气管插管
插管方法：明视插管、盲探插管 插管深度：较经口插管时增加2-3cm 套囊充气：较经口插管时多注入1-2ml
经鼻腔气管插管
经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征： 1、紧急抢救，特别是院前急救； 2、严重鼻或颌面骨折； 3、血功能障碍； 4、鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓 肿、水肿、异物、血肿等； 5、颅底骨折。
适应症： 1、需长时间使用呼吸机者
2、已行气管插管但仍不能顺利排出支气管内分泌 物者 3、因上呼吸道阻塞、狭窄、头面部外伤等时间，病人自觉难受或需经 口进食，并仍需呼吸机治疗者
气管切开插管
禁忌征： 1、切开部位的感染或化脓； 2、切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等； 3、严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发 性血小板减少症等。
禁忌症和相对禁忌症
是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意： （1）动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不
能防止病情进行性发展，应及早上机； （2）在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无
绝对禁忌症； （3） 撤机的可能性； （4）社会和经济因素 。
呼吸机与患者的连接
1．鼻/面罩 用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保
持续气道正压 CPAP
（continuous positive airway pressure）
（3）CPAP的应用指征 ①功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降；
②气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征， 0SAS），需要维持人工气道；
③准备撤离通气机，在撤机的过程中应用CPAP改善 肺泡稳定性和改善功能残气量。
①纠正低氧血症，②缓解急性呼吸性酸中毒； （2）缓解呼吸窘迫：①降低呼吸氧耗，②改善呼吸肌疲劳； （3）改变压力—容量关系：
①避免或逆转肺膨胀不全，②改善肺顺应性， ③避免进一步的肺损伤； （4）容许肺和气道的修复； （5）避免并发症。
机械通气应用的指征
判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效 者，可参考以下条件： （1）呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分； （2）呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； （3）呼吸衰竭伴有严重意识障碍； （4）严重肺水肿； （5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； （6） PaCO2进行性升高，pH动态下降。
上人工气道
上人工气道：有助于保持上呼吸道的通畅 口咽通气道适用于舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫 大发作或阵发性抽搐，以及经口气道插管时，可在气管 插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气管插管发生部分 梗阻或窒息。 鼻咽通气道仅适用于因舌后坠导致的上呼吸道阻塞， 此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。
气管切开插管
呼气末正压（PEEP）调定
1. 使气道压处于正压水平，平均气道压升高。 2. 一定水平的PEEP，
通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩陷肺泡 重新开放；
肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺 应性增加，气道阻力降低；
对抗内源性呼吸末正压（PEEPi）作用，利于改善通气； 增加功能残气量，促进气体均匀分布及弥散，改善V/Q
机械通气的历史
作者
Vesalins Joncs(美) Bennett(美) 丹麦 美国 新的发展
方式
风箱 铁肺 正压通气 定容、时间周期 定压、定容、时间 多功能
呼吸机的工作原理
正常呼吸
跨肺压产生(Ptp=Pm-Ppc) 当正压通气时, 气体 口腔 肺泡 当负压通气时, 气体 口腔 肺泡
机械呼吸
机械通气应用的指征
具体适应症： （1）肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘 、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 （2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物 中毒等所致中枢性呼衰； （3）严重的胸部疾患或呼吸肌无力； （4）心肺复苏。
禁忌症和相对禁忌症
（1）气胸及纵隔气肿未行引流者； （2）肺大泡； （3）低血容量性休克未补足血容量者； （4）严重肺出血； （5）张力性气胸； （6） 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 出现致命性通气和氧合障碍时，无绝对禁忌症
呼吸：有利 (1)潮气量上升，纠正缺氧和二氧化碳潴留
（2）PEEP功能残气增加，气体交换充分 （3）气体分布均匀，改善V／Q比例失调 不利：潮气量上升，肺血流量下降，V／Q失调
循环：有利：纠正缺O2和CO2储留
右心负荷下降，心功能好转 不利：胸内压上升，回心血下降，
心搏出量下降，BP下降
呼吸机的特点
（2）特点：
呼气末生理作用等于PEEP：在呼气末给患者予正压支 持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（FRC）并提 高氧合作用。就这些来说：
与PEEP区别在于，CPAP是自主呼吸的情况下，基础 压力升高的一种通气模式，不提供其他通气支持；
PEEP是在其他方式的呼吸支持下 基础压力升高的一种通气模式。
定义
每分钟呼吸次数(f) 每次吸气所占时间(Ti) 每次呼气所占时间(TE) 吸气与呼气时间之比(I:E) 每次呼吸吸入或呼出的气量Vt 每分钟吸入或呼出的气量VE 吸入气体的流动速度(Flow)
关系
=60/f- Ti ＝ Ti / TE = Vt×f = Vt/ Ti
气道压力 吸入气氧浓度
气道内的压力 吸入气体中氧气的百分数
呼吸机与患者的连接
经口气管插管
优点：插管容易，适合于急救 减少死腔量 管腔相对较大，吸痰容易，气道阻力较小 气道密封较好，呼吸机治疗效果好
缺点：下颌活动及口腔分泌物容易造成导管移位脱出 清醒病人不易长时间耐受，一般可留置3-7天 口腔护理不方便,可产生牙齿、口咽损伤 长时间插管发生喉、会厌损伤 气管插管操作期间发生心血管副反应如血压升 高、心率增快、心律失常
模拟型治疗设备 可以提供部分或全部呼吸支持
控制呼吸 容量控制通气 压力控制通气
辅助呼吸 容量辅助呼吸 压力辅助呼吸 容量压力辅助呼吸
呼吸机类型
定压： 压力一定 VT＝胸肺顺应性／气道内阻力 美国Bird7－8型
定容： 容量一定 VT≠胸肺顺应性／气道内阻力 8400，8000型,Siemens300型.
气管切开插管
缺点：创伤较大，可发生切口出血或感染 需要特殊护理，经常更换敷料 操作复杂，不适用于紧急抢救 痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄
吸-呼切换方式
常见的方式: 压力切换 容量切换 时间切换 流速切换，
即吸气达到预置的压力、容量、时间或流速则转为呼 气。现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间 切换。
定时： 送气时间一定 VT＝胸肺顺应性／气道内阻力 Siemens900C
多功能：定压、定容、定时和高频组合7200，840型,300型 高频： 60－3000次／分
KR－Ⅱ（江西）AS－Ⅰ（鞍山）
机械通气模式
间歇正压通气（IPPV）
又称控制通气（CMV）
同步间歇正压通气（SIPPV）
又称辅助控制通气（SCMV）
经鼻腔气管插管
优点：易耐受，留置时间较长，7-14天, 最多可达2 个月 易于固定，不易脱出 便于口腔护理 发生咽喉损伤的可能性少
缺点：管腔较小，不易吸痰， 气道阻力较大 不易迅速插入，不适于急救场合 易发生鼻出血、鼻骨折 可有鼻窦炎、中耳炎等并发症 插管时也发生心血管副反应
逆行气管插管术
逆行气管插管术，指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导 丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿 导丝插入气管。 逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条 件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管 插管。禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等； ②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障 碍；⑤不合作者。
呼气末正压（PEEP）调定
3. PEEP的作用是双相的：
PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处 于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和 毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤”（ volutrauma）。
双相状态调定
持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP） 气 道 压 力 释 放 通 气 （ airway pressure release ventilation, APRV） 双相正压气道通气（biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAP）
呼吸机的临床类型
转换形式 压力切换 容量切换
转换标准 40cmH2O 600ml
顺应性变 化反应
潮气量下 降
压力升高
时间切换 1S
压力升高
潮气量下 降
600ml/s
600ml
40cmH2O
以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体
与呼吸有关的几个参数
参数
呼吸频率 吸气时间 呼气时间 吸/呼比值 潮气量 每分通气量 吸气流速
持续气道正压 CPAP
（continuous positive airway pressure）
（1）定义： 在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。
通气机不给予制强通气 部呼吸功；
患者需有自主呼吸并完成全
通气机不给予其他通气支持 和适当潮气量，
应有稳定的呼吸驱动力
持续气道正压 CPAP
（continuous positive airway pressure）
证顺利实施机械通气十分重要。
2. 气管插管 经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都
采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽 反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。
呼吸机与患者的连接
3. 气管切开适应症： (1) 长期行机械通气患者； (2) 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物； (3) 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者； (4) 解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺
③ 应用CPAP时，由于患者仍与通气机相连接，在撤机 时，如EVT偏低，小于预定的警戒数值或出现呼吸暂停， 通气机会报警，此时可改变
持续气道正压 CPAP
（continuous positive airway pressure）
持续气道正压 CPAP
（continuous positive airway pressure）
（3）CPAP的优缺点 优点：
① 能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸肌群的强度。 因为CPAP时无其他辅助支持，患者要承担全部呼吸功。
② CPAP常用于撤机的过程中，与SIMV交换使用，随 着患者呼吸肌群功能的改善CPAP的时间可适当延长。
持续气道正压通气（CPAP） 压力支持通气（PSV） 呼气末正压通气（PEEP） 间歇指令和同频间歇指令（IMV，SIMV）
机械通气的应用技术
机械通气应用的指征 禁忌症和相对禁忌症 呼吸机与患者的连接 吸呼气切换方式 呼气末正压 双相状态调定
机械通气应用的指征
机械通气的目的在于： （1） 改善肺气体交换：
依据上述原理 呼吸道开口加压
机械通气治疗作用
改善通气功能
插管、切开 通畅气道 正压通气、潮气量增加
改善换气功能
PEEP、CPAP、纠正V/Q失调 维持有效气体交换
减少呼吸肌作功
减轻呼吸肌负担、降低氧耗量 节约心脏储备能力、减轻心脏负荷
保持气道湿化
良好湿化装置、痰液湿化、易排出
机械通气对心肺功能影响
机械通气的应用技术和通 气模式的选择
提要
机械通气的历史 工作原理及治疗作用 对呼吸和循环生理功能影响 呼吸机类型和通气模式 机械通气适应症与禁忌症 呼吸机选择和连接
呼吸机参数的调节 机械通气对临床监测 机械通气并发症及防治 呼吸机的撤离 呼吸机治疗中的护理 呼吸机消毒与保养
时间
16世纪 1864年 1949年 1950年 1960年 近20年
气管切开插管
短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开 对于“早期”的确切定义也没有统一，早至气管插管后 48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插 管后7天或7天以内。目前，越来越多的研究倾向于，2 周内可考虑气管切开。
气管切开插管
优点：明显减少无效腔，减少呼吸功消耗 气切导管短、口腔大，气流阻力小 便于吸除气管、支气管内分泌物 患者可吞咽口咽部分泌物，并可饮水、进 食，便于营养、水分的补充 容易耐受，可保持数月或数年