卵巢外腹膜浆液性乳头状腺癌

・临床专题讨论・卵巢外腹膜浆液性乳头状腺癌

2005年6月17日下午在北京大学肿瘤医院就卵巢外腹膜浆液性乳头状腺癌(extraovarian peritoneal serous papillary carcinoma,EPSPC)进行专题讨论会。会议特邀中国人民解放军总医院病理科陈乐真教授、北京大学人民医院妇科魏丽惠教授、崔恒教授、病理科沈丹华教授、北京协和医院妇产科沈铿教授、北京大学第一医院妇产科廖秦平教授参会。北京大学各附属医院和北京市其他医院约50余名医生参加了会议。北京大学肿瘤医院妇科高雨农主任主持会议。正式讨论开始前,魏丽惠教授首先致辞,她对北京大学妇产科学系成立以来,肿瘤医院组织的几次高水平学术活动给以高度评价,并对陈乐真教授和沈铿教授的到来表示热烈欢迎和由衷的感谢。现将讨论情况报告如下。

高雨农教授(北京大学肿瘤医院妇科):女性腹膜为第二Müllerian系统,具有Müllerian上皮或间叶组织分化的潜能,目前认为原发于女性腹膜间皮的卵巢外腹膜浆液性乳头状腺癌来源于第二Müllerian系统上皮。由于该类恶性肿瘤的病因和发病机制仍不清楚,无典型的临床症状,误诊率很高,治疗也比较困难,在此进行专题讨论,以提高大家对该种恶性肿瘤的认识。

沈铿教授(北京协和医院妇产科):妇科行剖腹探查手术时,偶尔会发现一种弥漫性的盆腔、腹腔广泛癌变,而双侧卵巢肉眼正常大小,或卵巢表面仅有细小的肿瘤种植现象;患者术前常以腹胀、腹痛、消瘦、乏力等为首发症状,体征多伴有腹水,可有盆腹腔包块、子宫直肠窝结节,大部分患者有C A125增高,临床上将此现象称为卵巢正常大小癌综合征(N ormal-S ized Ovary Carcinoma Syndrome, NOCS)。NOCS患者早期无特殊症状,晚期亦无特异性;术前从病史、X线、超声波、CT及MRI、造影、腔镜检查等均不能发现生殖系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统和乳腺等部位原发肿瘤证据,故术前误诊率非常高,大多数患者均诊断为晚期卵巢癌并腹水收入院。其临床特征归纳如下:①发病年龄:NOCS绝大部分见于中老年女性,尤其以绝经后多见。据文献报道诊断时中位年龄常介于50～60岁,其中不同疾病类型发病年龄略有差异。NOCS患者中EPSPC占大部分,平均发病年龄高于卵巢浆乳癌;②临床特点:患者多以腹胀、腹痛、食欲下降、乏力、显著体重下降等为主诉就诊;体征多伴有腹水,腹围增大,可有或无盆腹腔包块,子宫直肠窝结节等,但双卵巢大小正常,症状及体征缺乏特异性;③B超、CT均提示腹腔积液,部分可伴胸腔积液;腹膜不规则增厚或多发结节,大网膜或Π和肠系膜受侵;盆腹腔可有或无包块,但双侧卵巢常大小正常。腹水中可找到腺癌细胞。术前C A125水平一般增高,以原发性小卵巢癌和EPSPC明显,女性恶性腹膜间皮瘤或转移性肿瘤累及腹膜时多数亦有C A125增高。无论是临床表现、影像学特征,抑或肿瘤标志物,对NOCS的诊断均无特异性。确诊必需依靠腹腔镜检查、剖腹探查或影像介导下活检取得组织病理学证据。诊断时应注意:①重视术前的查体及影像学检查,如果患者有NOCS相应临床症状,但B 超及CT检查未提示明确的盆腔包块,则要行乳房、直肠的检查,同时行乳房X线照片、胸片

肠等,且要请经验丰富的影像学专家再次复核检查;②如果术中可疑为NOCS,术者一定要仔细触摸小网膜囊区、胰腺、胃、结肠等,认真排除消化道为原发灶可能;③如果术后病理提示转移癌原发灶不明,则一定要认真回顾术前的查体和影像学检查是否完善和正确,若未完善,要及时复核。处理原则首先要明确诊断,并证实属何种组织来源的恶性肿瘤,从而针对该类疾病特点进行治疗。建议以手术为主,切除盆腹腔内癌灶。手术范围一般为切除全子宫、双附件、大网膜、阑尾,及行肿瘤细胞减灭术,力争术后无残存肿瘤或残存肿瘤<2cm,针对不同肿瘤类别辅以有效的化疗或放疗。NOCS不是一个单独的疾病,而是多类肿瘤的共同表现组成的癌综合征。在诊断NOCS时,要同时明确何种肿瘤所致及其组织学类型。NOCS的总体预后差,对于原发性小卵巢癌和性腺外苗勒氏管肿瘤,化疗首选CP、C AP、TP、PAFΠBC等方案,间隔3～4周,术后一般化疗6～8程。美国G OG推荐EPSPC化疗方案为“DDP75mgΠm2+ CTX750mgΠm2”。满意的肿瘤细胞减灭术和系统的化疗是取得较好预后的两个重要因素。病理类型与预后也有重要相关性,文献报道EPSPC预后较原发性卵巢癌差,EPSPC5年生存率约为10%,明显低于卵巢癌,但也有人认为两者预后差异无显著性,可能与研究方法及病例数多少有关。恶性间皮瘤与未知来源的转移癌预后亦比原发性卵巢癌的预后差。NOCS大部分患者在诊断后2年内死亡,平均生存时间据报道1017～30个月不等。

沈丹华教授(北京大学人民医院病理科):WH O腹膜肿瘤的组织学分类包括:①间皮肿瘤:弥漫性恶性间皮瘤和分化好的乳头状间皮瘤,多发性囊性间皮瘤和腺瘤样瘤;

②平滑肌肿瘤:腹膜播散性平滑肌瘤病;③不能确定来源

的肿瘤:促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤;④上皮性肿瘤:原发腹膜浆液性腺癌,原发腹膜交界性肿瘤。腹膜原发肿瘤常见组织学类型:①浆液性肿瘤(Serous Tum ors);

②粘液性肿瘤(mucinous tum ors);③腹膜移行细胞,鳞状细胞以及透明细胞病变(peritoneal transitional,squam ous, and clear cell lesions);④恶性Müllerian混合瘤(malignant mixed müllerian tum or,M M MT)。卵巢外腹膜浆液性乳突状腺癌为腹膜原发肿瘤中最常见的类型,与卵巢浆液性肿瘤相似,原发腹膜的浆液性肿瘤也有良性、交界性及恶性之分。良性腹膜浆液性肿瘤:(Mullerian囊肿)少见,单房或多房,直径可达20cm。常见于更年期或绝经后妇女,儿童及青少年极为罕见(J Urol,1981,Mcclellan报告了1例儿童的后腹膜Mullerian囊肿),肿瘤可在后腹膜、盆腔、肠系膜、阔韧带等部位。囊肿被覆立方或柱状上皮,有纤毛,囊壁内有平滑肌、纤维组织、血管等,免疫标记:CK7 (+),CK20(-),Calretinin(-)。原发腹膜交界性浆液性肿瘤好发于35岁以下的女性,以不孕及慢性的下腹或腹部疼痛为主要症状,盆腔腹膜及网膜局灶或弥漫分布着粟粒大小的颗粒,腹膜及系膜间可发生纤维粘连。镜下检查在腹膜浅表层出现非浸润性的、类似于卵巢交界性浆液性上皮,85%的患者同时伴有输卵管内膜异位。原发腹膜浆液性癌患者发病年龄平均为40～57岁。以腹痛及腹胀为主要症状,体检或B型超声波检查可发现腹水或腹腔内多发肿物,腹水细胞学检查常可找到肿瘤细胞。手术及大体检查可以发现盆腔,腹腔及网膜上多发结节或肿块。镜下检查:①多数为分化好的浆液性乳头状腺癌。常可见到砂粒体形成;②当肿瘤中出现多量砂粒体,并且实性的肿瘤上皮巢很少甚至缺乏时,可命名为砂粒体癌(psamm ocarcinoma);

③在分化较差的肿瘤中,虽可见腺样分化,但肿瘤常出现实性区,并可出现移行细胞癌或鳞状细胞癌结构。

鉴别诊断:①间皮瘤:女性腹膜间皮瘤较为少见,患者多有石棉接触史;组织学上,间皮瘤很少出现砂粒体并常可见肉瘤样成分;镜检查发现在间皮瘤细胞表面常可见细长的微绒毛状突起,而缺乏明确的腺腔分化;免疫组化染色时多数间皮瘤对Calretinin呈阳性反应,而其他来源的肿瘤仅有少数呈阳性反应。表达的CK分子量也不同。我们曾对原发腹膜癌、卵巢癌以及间皮瘤分别进行了一组免疫组化染色,发现原发腹膜癌与卵巢癌具有相似的免疫表达,而间皮瘤则呈不同的免疫表达;②原发腹膜粘液性肿瘤:典型部位是在后腹膜,但也有报告发生在腹股沟区域的。肿瘤常形成大的囊性肿物,镜下检查类似于卵巢的粘液性囊腺瘤或交界性粘液性囊腺瘤以及粘液性囊腺癌,有些肿瘤的囊壁上还含有卵巢间质,因此,有人认为肿瘤是起源于多余的卵巢组织;③腹膜移行细胞肿瘤及病变移行上皮巢(Walthard巢)它可以出现在任何年龄组的女性盆腔腹膜上,最常见的部位是输卵管的浆膜面、输卵管系膜以及卵巢系膜。女性卵巢外的移行细胞癌属于Brenner肿瘤,它可来源于腹膜的移行上皮化生或输卵管卵巢系膜表面的Walthard细胞巢,最常见的部位在阔韧带,镜下表现与卵巢内Brenner肿瘤相同;④恶性Müllerian混合瘤:患者的年龄偏大,肿瘤多数位于盆腔腹膜和大网膜,常呈单发的肿块,伴有出血坏死,镜下检查见肿瘤具有上皮及间叶两种成分,上皮成分主要是腺癌(子宫内膜样癌),也可有鳞状上皮成分出现;间叶成分包括:同源性的子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤成分及异源性的间质成分,如:横纹肌肉瘤,软骨肉瘤等。总之,女性腹膜作为第二系统,任何类似于正常或肿瘤性的子宫,输卵管,宫颈以及卵巢上皮的病变均可原发于腹膜,关键是要除外上述器官原发肿瘤的腹膜转移。

廖秦平教授(北京大学第一医院妇产科):腹膜恶性肿瘤中99%为浆液性肿瘤,粘液性癌、透明细胞癌、子宫内膜样癌和恶性Müllerian混合瘤少见。回顾性资料分析PPSC 占卵巢癌的7%～1318%,分析我院1980年～2004年共36例,1980～1994年10例,占卵巢癌的1213%;1995～1998年9例,占卵巢癌的712%;1999年～2004年17例,占卵巢癌的1819%。发病年龄多见于中老年女性,尤其以绝经后患者多见,平均发病年龄高于卵巢浆乳癌的平均发病年龄。临床特点包括患者以腹胀、腹痛、食欲下降、乏力、显著体重下降等为主诉就诊;伴有腹水,可有或无盆腹腔包块,子宫直肠窝结节等,但双卵巢大小正常,术前C A125水平一般增高,从病史和影像学检查除外消化系统、乳腺等部位原发肿瘤。腹水中可找到腺癌细胞,手术范围一般为切除全子宫、双附件、大网膜、阑尾,并行肿瘤细胞减灭术,力争术后无残存肿瘤或残存肿瘤小于2cm,1995年～2004年26例PPSC,Ⅲb期2例、Ⅲc期20例、Ⅳ期4例; G24例、G322例,伴有砂粒体形成11例。化疗方案包括C AP、TP和IFO+VP16,PPSC生存时间与卵巢癌相当,肿瘤细胞减灭术中残余瘤小者预后较好,C AP、TP和IFO+ VP16方案的效果相当。

崔恒教授(北京大学人民医院妇科):1959年S werdlow 首次报道了原发性腹膜癌,原发性腹膜癌平均发病年龄为57～68岁,与卵巢癌相比,发病年龄较晚,后者55～60岁。患者即使已有双卵巢切除史,仍有可能发生原发性腹膜癌。我院24例原发腹膜恶性肿瘤患者平均年龄59岁,多为绝经后妇女。该病起病隐匿,临床表现缺乏特异性,多数患者血清C A125水平升高,许多学者也提出C A125在诊断、随访和病情监测中有一定意义。在本研究中C A

125

升高者占96%,平均为859kUΠL(23～1677kUΠL)。鉴别诊断应包括结核性腹膜炎、肝硬化腹水、胃肠道等其他部位原发性肿瘤腹膜转移及原发性卵巢癌等。本研究中,3例患者术前怀疑结核性腹膜炎,且结核菌素试验(++～+++),提示该项检查辅助鉴别诊断的意义不大。对于绝经后的老年妇女,出现腹部胀痛等消化道症状和腹水,物理检查及影像学检查有后穹隆结节、盆腹腔包块(特别是大网膜呈饼