儿童支气管哮喘最新

支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题
全球有1.5亿患者 近10～20年间各地哮喘患病率上升近1倍 0～14岁儿童哮喘的患病率:
全国1988～1990年0.11%～2.03%，
2000年 0.12%～3.34%；
首次发病：>80% 患儿<5岁,50%患儿<3岁
性别：男:女为2:1
哮喘的危险因素
临床症状
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Spasm Swelling Secretion
水肿 支气管痉挛 粘液分泌
Clinical manifestations
• 症状：咳嗽、喘息、 • 体征: 烦躁、气促； 呼吸困难，发绀； 严重者大汗淋漓， 胸廓饱满，呼气相 哮鸣音；反复发作
面色苍白，言语不
能等。
可有胸廓畸形、发
育落后。
Auxiliary examination
肺功能检查： FEV1/FVC,PEF ,小气道阻力增加 1. 舒张试验
2. 激发试验
胸部X线检查:
肺充气过度，继发感染可有斑片影
血清特异性IgE 皮肤变应原点刺试验
血气分析:
PaO2、后期 PaCO2、PH
哮喘的诊断
哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状
病史
肺功能检查
诊断哮喘
除外其他喘息性疾病
4.用支气管舒张药或自行缓 解
（二）体征
1.胸部呈过度充气征象 2.呼气延长、哮鸣音（轻度或非常严
重哮喘时不出现-寂静胸）
3.肺过度膨胀体征 4.重症哮喘的体征： 紫绀、心率 快、奇脉、胸腹反常运动
（三）分期
1、非急性发作期哮喘病情的评价
白天症状 四级 严重持续 三级 中度持续 二级 轻度持续 一级 间歇发作 连续有症状 体力活动受限 夜间症状 频繁 PEF、FEV1 ≤预计值60% 变异率＞30% ＞预计值60% ＜预计值80% 变异率＞30% ≥预计值80% 变异率20~30% ≥预计值80% PEF正常，变异 率＜20%
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸 闷和咳嗽 5.症状不典型者： （1）支气管激发试验或运动试验阳 性； （2）支气管舒张试验阳性 （3）昼夜PEF变异率大于等于20％
PEF值的具体评价
正常（绿区）： PEF为个人最佳值的80~100%， 日间变异率＜20%，此为安全区 警告（黄区）： PEF为个人最佳值的60~80%，日 间变异率20~30%，警告病人可能有哮喘发作 危险（红区）： PEF为个人最佳值的60%以下，病 人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需 立即加强治疗或就诊
6、抗生素酌情使用 7、机械通气
哮喘发作时不推荐的治疗
镇静剂(严格避免)
促进粘液溶解的药物(可能加重咳嗽)
胸部物理疗法(可能增加病人的不适) 抗生素(不能治疗哮喘发作，但对合并肺炎或细菌感染 的病人是需要的) 给年长儿大量补液(年幼儿和婴儿可能需要)
治疗急性严重过敏反应和血管神经性水肿，可使用肾上
(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效； (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽； (5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2 周)≥20％；
(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。
（三）临床表现
（一）症状
哮喘典型症状： 1.发作性伴有哮鸣音的呼气性 呼吸困难 2.发作性的胸闷和咳嗽 3.可在数分钟内发作，经数小时 至数天
各种吸入剂：
各种吸入装置：
压力定量气雾吸入器 (pMDI)
压力定量气雾吸入器＋储雾罐
干粉吸入器 (DPI)
雾化器
雾化器(Nebulizer)
（三）急性发作期的治疗
用药原则：
必须个体化 联合应用 最小量，最简单的联合 副作用最少 达到最佳控制症状
（四）长期治疗 ｛阶梯治疗方案｝
1、一级：间歇至轻度持续 2、中度持续 3、重度持续
符合第14条可以诊断为哮喘
儿童哮喘诊断标准
5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备 以下1项： (1)支气管激发试验或运动激发试验阳性； (2)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入 速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇)后15min第一秒用力呼气量 (FEV1)增加≥12％；②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂 和口服(或吸人)糖皮质激素治疗12周后，FEV1增加≥12％；
支 气 管 哮 喘
Bronchial Asthma
哮喘的定义
哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，是变应性炎症或 过敏性炎症 慢性炎症形成后气道反应性增高，当接触各种危险因 素时，出现气道阻塞和气流受阻 ；
哮喘临床上表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷 和咳嗽，尤其在夜间和清晨 ；
哮喘发作（或加重）是阶段性的，但气道炎症是长期 存在的； 气道阻塞具有可逆性
腺素，但不推荐用于哮喘发作 静脉用硫酸镁在年幼儿尚无研究资料
预防复发及教育管理
1、去除诱因 2、特异性免疫治疗
3、哮喘的教育与管理



哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体。 加强医患联系，配合执行医疗计划。 传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律， 合理用药(吸入治疗指导)。 耐心解释病情，心理疗法。 强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪)。 合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操)。
胸腹矛盾呼吸
减弱或无 ＞120次/分， 变慢或不规则
奇脉（收缩压下降） 无（10mmHg） PaO2（吸空气） 正常
PaCO2 SaO2 （吸空气）
＜40mmHg ＞95%
≤45mmHg 90~95%
＞ 45mmHg ≤90%
四、实验室及其他检查
1、痰液测试 2、呼吸功能检查 通气功能检测 支气管激发试验 支气管舒张试验 PEF及其变异率测定
儿童哮喘诊断标准
1．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、 冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，
常在夜间和(或)清晨发作或加剧。
2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮
鸣音，呼气相延长。
3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。 4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
3、动脉血气分析 轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒 重症：二氧化碳潴留、呼吸性酸 中毒、代谢性酸中毒 4、胸部X线检查 5、特异性变应原的检测
五、诊断
1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷 或咳嗽，多与接触变应原、冷空气 物理化学性刺激、病毒性上呼吸道 感染、运动等有关 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延 长
吸入性过敏原 室尘螨，皮毛动物,蟑螂 ,花粉 和霉菌 等
食入性过敏原
牛奶，鱼和虾，鸡蛋，坚果 ,等. 呼吸道感染 (病毒 or 支原体), 运动 剧烈情绪波动
化学气雾剂和药物 (如阿斯匹林 ).
冷空气
工业烟尘，被动吸烟
（二）、发病机制
1.变态反应：IAR或LAR 2.气道炎症：是哮喘的本质 是所有类型哮喘的共同病理基础 存在于哮喘的所有时段 是临床症状和气道高反应性的基础
(3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测12周)20％。
符合第4、5条者，可以诊断为哮喘。
咳嗽变异性哮喘诊断标准
咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳
嗽为惟一或主要表现，不伴有明显喘息。诊断依据：
(1)咳嗽持续>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳 为主；
(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；
护理措施

2
密切观察病情

监测生命体征, 记录24 h 出入水量, 防 止并发症的发生。密切观察患儿的呼吸变化, 呼吸> 40 次/min 或心率突然减慢, 原有的 哮鸣音减弱或消失, 血压降低等症状, 应立 即通知医生。观察有无哮喘持续状态、自发 性气胸、胸水、肺不张、呼吸衰竭等发生。
护理措施
控制炎症药物：吸入性皮质激素、系 统性皮质激素、色甘酸二钠、尼多 酸钠、缓释茶碱、酮替酚、长效β2 受体激动剂、白三烯受体拮抗剂
缓解症状药物：短效β2受体激动剂、 系统性皮质激素、抗胆碱药、短效 茶碱
糖皮质激素：是当前防治哮喘 最有效的一线药物 分为：吸入剂、口服剂、静脉用药 （1）吸入剂：已成为当前治疗哮喘的首选药物。 常用：二丙酸倍氯米松、丁地去炎松、氟替卡松
（五）、免疫疗法
哮喘持续状态的处理
１、给氧：40%，PaO2达70～90mmHg ２、纠酸补液： ３、全身性糖皮质激素静滴： ４、镇静：10%水合氯醛，在插管的情况下可用安定，慎用苯 巴比妥，禁用吗啡。 指征 5、吸入型速效2 受体激动剂 持续严重的呼吸困难 －氨茶碱静脉滴注 呼吸音减低
过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 －抗胆碱能药物 意识障碍 吸入40%的氧发绀无改善 －肾上腺素皮下注射 PaCO2≧65mmHg
每日有症状 ＞1次/周 每日用β 2激动剂 发作时影响活动 ≥1次/周，但 ＜1次/日 ＜1次/周 间歇发作 ＞2次/月 ≤2次/月 无症状
2、哮喘急性发作分度的诊断标准
轻
气短 体位 谈话方式 步行、上楼时 可平卧 连续成句
中
稍事活动 喜坐位 常有中断
重
休息时 前弓位 单字
危重
不能讲话
精神状态
出汗 呼吸频率
Pathology
上皮受损
气道重塑： 可能导致不
基底膜增厚
可逆的改变
平滑肌增生
P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998
Pathophysiology
遗传倾向
免疫因素 神经、精神和内 分泌因素
环境因素
呼吸道感染 过敏原 运动
气道炎症 气道高反应 性 气道狭窄
预
后
儿童哮喘的预后较成人好 30％～60％的患儿可完全治愈
（四）长期治疗 ｛阶梯治疗方案｝
1、一级：间歇至轻度持续 2、中度持续 3、重度持续
（五）、免疫疗法
护理要点
1.心理护理

要帮助患儿保持愉快的心情, 比如给年幼的患 儿讲故事、玩玩具、听音乐、分散其注意力, 对年龄 较大的患儿要根据其心理活动讲道理, 争取患儿的配 合,以达到最佳治疗状态。身体状况许可鼓励患儿在户 外活动, 加强体育锻炼, 增强抗病能力。特别对首次 哮喘发作的患儿应耐心解释, 通过护理干预缓解患儿 的紧张心理。精神紧张是诱发小儿哮喘的因素之一, 所以心理护理是小儿支气管哮喘护理中不可忽视的内 容之一。
六、治疗
（一）哮喘治疗目标
1.控制哮喘症状至最轻，乃至无 任何症状 2. 使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作 3. 肺功能接近正常 4. 吸入β2激动剂用量减至最少，乃至不用 5. 活动不受限制，与正常人一样 生活、工作 、学习 6. 所用药物副作用最小，乃至没有
（二） 药物治疗
控制炎症药物 缓解症状药物
护理措施

1
环境 患儿多采取半卧位或坐位, 减少活动。
为患儿提供一个安静、空气清新、舒适的环 境, 一般室温宜在23℃～ 25 ℃之间, 湿度 应保持70 %以上, 这样可以降低因呼吸增快 而引起的气道干燥, 防止咳嗽加重病情。经 常开窗通风, 保持空气流通, 减少室内的陪 留人员。室内禁止放鲜花, 避免空气中的粉 尘及烟雾, 刺激而加重发作。
3.气道高反应性：重要特征 4.神经机制：重要环节
Pathological changes of airway with asthma
黏液腺肥大
水肿 黏液 上皮损伤 气道平滑肌 炎症细胞浸润
血管扩张
基膜增厚
镜下：支气管平滑肌显著增厚；黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫 细胞浸润；黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少；纤毛上 皮变性、碎裂和基底膜上剥脱；气道结构重建。
可有焦虑/尚安静
无 轻度增加
时有焦虑或烦躁
有 增加
常焦虑、烦躁 嗜睡、意识模糊
大汗淋漓 常＞30次/分
辅助呼吸肌活动及 三凹征
哮鸣音 脉率
常无
中度，常见于呼吸 末期 ＜100次/分
可有
响亮，弥漫 100~120次/分 可有（10~25） 60~80mmHg
常有
常响亮 ＞120次/分 常有＞25 ＜60mmHg

3.对症护理
对张口呼吸的患儿, 可雾化吸入湿化气
道, 利于痰液排出。婴幼儿咳嗽反射弱, 不会主
（2）口服剂：用于吸入糖皮质激素无效或需要短期
加强的患者
常用：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙） （3）静脉用药：重度至严重哮喘发作时应及早应用 。 常用：琥珀酸氢化可的松
优点： （1）作用直接迅速。 （2）局部药物浓度高，疗效好。
（3）所用药物剂量小。
（4）避免或减少全身用药可能产 生的副作用。