阿尔茨海默病患者认知功能障碍的护理进展

阿尔茨海默病患者认知功能障碍的护理进展

岳鹏　尚少梅　刘宇　王志稳

(北京大学护理学院,北京100083)

关键词　认知功能障碍 阿尔茨海默病 护理

中图分类号:R473.74 文献标识码:A 文章编号:100226975(2005)0920806203

作者简介:岳鹏(1980—

),女,硕士研究生,研究方向:社区护理

阿尔茨海默病(Alzheimer ’s Disease ,AD ),是

老年人常见的以多维性认知功能进行性丧失为特征的一组综合征[1]。AD 的发病率随年龄的增长而增高,65岁以上老人的患病率为5%,85岁以上老人的患病率为20%[2]。其中认知功能障碍是AD 患者的核心症状之一[3]。笔者就AD 患者认知功能障碍的主要表现、对患者本人和照顾者负担的影响、认知功能障碍的训练方法等护理方面的研究进展加以综述,以便为护理人员在临床工作中更好地评估AD 患者的病情、有针对性地实施护理干预提供依据。

1　AD 患者认知功能障碍的主要表现

AD 患者的认知功能障碍以记忆力、定向力和

言语能力的障碍为主。患者首先表现为近记忆受损,逐渐累及到远期记忆[4]。在疾病早期,有关物体命名和人物识别方面的功能减退不明显[5],病情严重时出现视空间定向力障碍,如外出迷路或者不认家门,不能画出最简单的几何图形等;时间定向力方面的障碍亦较为明显[4]。语言功能障碍在疾病早期主要表现为不能讲完整的语句、语量减少、找词困难,随病情进展逐渐出现错语症、交谈能力减退、阅读理解受损,但朗读能力可相对保留,最后可表现为完全失语[2]。由此可见,AD 患者的认知损害尽管广泛,但并非全面、均一、同步的损害[5]。2　认知功能障碍对患者及其照顾者的影响2.1　AD 患者认知功能障碍对日常生活能力的影

响

社会功能的总体水平与认知功能损害的严重程度有关,因为某些认知功能对于最低限度地适应日常生活是必不可少的[6]。用简易智能量表(Mini Mental State Examination ,MMSE )测试确定为轻、

中、重度的AD 患者,在日常生活能力(The Activi 2

ties of Daily Living ,ADL )的得分上存在显著性差异,即随着病情严重程度的增加,ADL 测试得分亦逐渐增加[7]。探讨认知障碍与日常生活能力的相关性,发现MMSE 和ADL 得分呈高度负相关(r =-0.62),即认知功能障碍越严重,日常生活能力越差[8,9]。其中定向力、言语能力对日常生活能力的影响最明显,其次是识记与回忆[7]。有研究表明[10],在同期(12个月)内,认知功能障碍严重的AD 患者(MMSE ≤18分)比认知功能障碍轻微(MMSE ≥19分)的患者日常生活能力下降得更快。重度AD 患者认知功能严重受损,已完全不具备执行日常生活的能力[11]。不同类型的痴呆中,认知功能和日常生活能力有一定的相关性,但不是一种平行关系;认知功能从好至差依次是早老性痴呆(SDA T )-血管性痴呆(VD )-混和型,日常生活能力从好至差依次是混合型-SDA T -VD [12]。2.2　AD 患者认知功能障碍对异常行为的影响

MMSE 得分和异常行为问卷得分呈负相关,说明认知功能障碍越严重,发生异常行为的频率越高,程度越严重[13]。AD 患者徘徊行为量表得分与MMSE 得分呈显著负相关,表明认知功能障碍越严重,发生徘徊行为的频率越高,持续时间越长[14]。早老性痴呆患者的异常行为问题与认知功能障碍呈平行关系,而混合型痴呆病人二者无平行关系[15]。总之,大多数研究表明,认知功能障碍是导致患者出现异常行为的主要原因之一[3]。2.3　AD 患者认知功能障碍对生活质量的影响

认知水平是影响老年人生活质量的因素之一[16],认知水平与生活质量之间存在正相关关系[17]。AD 患者的认知功能影响社会功能及心理状态,生活质量与认知功能之间存在复杂的相关关系[18]。Logsdon 等[19]探讨了AD 患者认知功能和生活质量之间的关系。研究显示:认知损害的后两年内,老年人的ADL 显著下降。患者因情景记忆、视空间技能及操作速度等方面表现出认知心理改

变,

使其日常行为能力下降,主观生活质量评价降

低[20]。遗忘、定向障碍干扰老年人的正常生活,导致生活无序、迷路、跌倒和驾驶困难,伴随焦虑、抑郁以及孤独感等情绪,会影响到患者的心理健康、社会

心理状况以及对生活环境的客观评价[21]

。2.4　AD 患者认知功能障碍对照顾者负担的影响

AD 患者照顾者负担与患者认知功能相关[22]。运用回归的方法检测影响照顾者负担的因素,发现痴呆患者的认知水平和异常行为对照顾者的影响最大[13]。AD 患者认知功能水平与躯体方面的护理需求呈负相关,而患者躯体方面的护理需求与照顾者负担呈正相关,因此,认知功能越好,躯体的护理需求越低,照顾者负担越轻[23]。系统综述表明,影响照顾者负担的最重要患者因素就是疾病的严重程度和异常行为[24],而认知障碍是导致异常行为的原因之一,疾病越严重,照顾者的负担也就越重。3　痴呆患者认知功能障碍的训练方法

有针对性地对AD 患者进行认知功能训练是延缓认知功能衰退的方法之一。即使三期(重度)AD 患者,记不得任何事情或新信息,不认得家人,丧失使用和理解词语的能力,但是对音乐、接触、眼神交

流等仍有反应[25]

,因此,在护理工作中可以尝试采用认知功能训练的方法对患者的认知功能进行刺激。3.1　3R 认知功能训练法

3R 认知功能训练,即Reminiscence (回忆往事),Reality Orientation (现实定向)和Remotiva 2tion (重新激发)。3R 疗法最早于1994年在英国的一家日间护理中心开展,研究显示,3R 疗法对于改善AD 患者的认知功能疗效显著[26]。2000年,Ann L.Link 总结发表了《老年人的小组作业:往事回

忆、确认和再激发的50种疗法》[27]

。其中,回忆往事是社会认知和自我认知的一个重要组成部分,它发生在2岁半以后的整个生命过程中,有助于提高认知功能[28]。回忆往事疗法可以促使痴呆患者唤起回忆,促进交流者之间的相互理解[29],提高患者的语言表达能力,而且这种效果在停止训练后可以维持6个月[30]。现实定向是针对患者对时间、地点、人物的认知功能丧失的一种疗法。系统综述显示,尽管不同研究的干预时间、具体方法、结果的测量方法各不相同,6个随机对照试验结果表明,现实定向法可以明显地提高AD 患者的认知功能,减轻行为障碍[31234]。如果轻、中度的AD 患者接受这种疗法,极有可能将他们在认知方面的临床症状的恶化延缓一年[35]。但也有学者认为,现实定向法使患者被动地接受信息,从而导致患者的挫败感增强。

重新激发是为激活不说话、退缩、孤僻、无动于衷的患者而采用的疗法,即创造相互接受的气氛、接近现实、共享生活和感恩等。目的是使患者思考与他们相关的事情,重新激发看重的是患者尚存的能力,而不是患者的失能。接受重新激发干预后,患者在兴趣、意识、注意力、承受挫折的能力、阅读、口语交流等方面都取得了显著的进步,从而提高了患者的参与意识和日常生活能力,并促进交流,患者能够识别他们的家人和朋友,同时整个家庭也受此影响,并很快作出了积极的反应[36]。吕金英等[37]用3R 疗法对痴呆患者进行干预后发现,患者的记忆能力、社会适应能力、认知能力、智商均有提高。3.2　认知刺激疗法

认知刺激疗法(cognitive stimulation t herapy CST )的相关研究几乎获得了相同的结果:即CST 对于提高AD 患者的认知功能和生活质量有显著的效果。他们分别对符合DSM -IV (精神障碍痴呆诊断与统计手册)诊断标准、MMSE 评分在10～24的201名患者进行随机对照研究,试验组的干预方法包括对患者进行现实定向,认知刺激和热门话题讨论,对照组没有这些干预,干预时间每次45min ,每周两次,持续7周,结果评价采取盲法。结果显示,试验组患者的认知功能和生活质量得到了改善,而对照组患者在这两方面发生了恶化[38]。广州老人院的工作人员把55位痴呆患者分为康复组和对照组,康复组根据认知功能损伤的程度不同,分为智能训练小组、体能训练小组、业余爱好小组,从2001年8月～2002年8月开展每天4h 的一对一的和/或集体的康复训练,结果表明,康复训练可以延缓痴呆患者认知功能和日常生活能力的减退速度,改善行为控制能力,提高语言功能,并可有效地提高患者的生存质量[39]。开展益智活动,讨论有兴趣的题目,活动手腕、手指等,都可以延缓智力的衰退和认知功能的恶化。日常生活能力与认知功能的训练,促进了痴呆患者认知功能的康复,提高了患者日常生活能力。

总之,认知功能障碍是AD 患者特征性的临床表现,是诊断AD 的重要依据之一。同时,认知功能障碍使患者日常生活能力下降,诱发精神行为问题,导致患者生活质量的降低和照顾者负担的加重。因此,应及早识别认知功能障碍的表现,评估其严重程度,结合患者的具体情况给予积极的认知功能训练,尽可能地延缓AD 患者病情的进展。

参考文献

1　王德生,张守信.老年性痴呆[M ].北京∶人民卫生出版社,2001.

5062513.