肺血栓栓塞症的高危因素

肺血栓栓塞症的高危因素

山东潍坊医学院附属益都

中心医院呼吸内科(262500)张心中

1　引　言

肺血栓栓塞症是肺栓塞的一种常见类型,系由血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征。肺动脉栓塞后,血供区肺组织因血流受阻或中断,发生出血或坏死者称为肺梗死。肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成,实质上深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症是静脉血栓栓塞症发生发展过程中,在不同部位、不同阶段的临床表现。因此,为了更好地体现肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成在发病学上的内在联系,把握有效的防治策略,目前主张将两者并为同源的疾病进行研究,这样更有助于提高肺血栓栓塞症、深静脉血栓形成的诊治水平。

2　肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成的内在联系

在我国,血栓性静脉炎和静脉曲张是下肢深静脉血栓形成的最主要原因,静脉血栓的好发部位是静脉瓣和静脉窦,尤其是深静脉,如腓静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、盆腔静脉等。一项前瞻性的临床研究表明,深静脉血栓形成累及腓静脉、股静脉和盆腔静脉并引起肺血栓栓塞症发生率分别为46%、67%和77%。绝大多数严重的肺血栓栓塞症栓子来自近端静脉血栓,这些血栓通常起源于腓静脉,并在肺血栓栓塞症发生前逐步发展至近端静脉。静脉血栓脱落的原因可能与静脉压急剧升高或用力大便、长期卧床后突然活动等因素导致静脉血流突然增多有关。来源于上、下腔静脉区域的血栓栓子分别占肺血栓栓塞症病例的10%～20%和70%～90%。目前多数学者认为,肺血栓栓塞症实际上是深静脉血栓形成的并发症,肺血栓栓塞症的原发病常常是深静脉血栓形成。大部分深静脉血栓形成首先是在下肢腓静脉丛部位形成血栓,随后向近端延伸至膝部、股部,并脱落,造成肺血栓栓塞症。也可沿中心静脉导管形成血栓达右心房、右心室,直接延伸至肺动脉而发生肺血栓栓塞症。据报告,在西方国家,肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成的发生率分别为1‰和015‰;北京阜外医院等21家医院报告肺血栓栓塞症297例,138例(48%)合并深静脉血栓形成;国内另一组由35家医院参与的多中心研究,分析了75140例周围血管病患者,其中50%～70%的深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞症。由此可见,肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成的关系密切,且深静脉血栓形成往往是肺血栓栓塞症的先兆。深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症常共同存在,且某些病例具有两者的共同特征。因此,临床医师应认识深静脉血栓形成的多种临床表现,熟悉深静脉血栓形成的危险因素,了解相关的实验室检查,掌握深静脉血栓形成的临床诊断、预防和治疗,并保持一定的警惕性,这样可避免或减少肺血栓栓塞症发生的可能性。此外,及时诊断深静脉血栓形成,也有助于肺血栓栓塞症的诊断。3　肺血栓栓塞症的高危因素

311　心、脑血管疾病

肺血栓栓塞症常见于心房颤动合并心力衰竭患者,其血栓性栓子可来自右心房或右心室,也可来自深静脉系统,这与心脏病患者发生心力衰竭后,静脉内血液淤滞有关。风湿性心脏病、动脉硬化性心脏病患者较易发生肺血栓栓塞症。国内20世纪中期肺血栓栓塞症的基础病因以风湿性心脏病常见,此与当时该病的患病率较高有关。以后随着风湿性心脏病患病率的下降,以该病为基础病因的肺血栓栓塞症也明显下降。目前以动脉粥样硬化性心脏病为基础病因的肺血栓栓塞症仍占有一定地位,需要引起高度重视。AM I患者在住院过程中,由于长期卧床,增加了深静脉血栓形成的危险性。此外,肺血管疾病和脑血管疾病并发肺血栓栓塞症、深静脉血栓形成者也较常见。有报告,充血性心力衰竭、AM I、脑卒中(有下肢瘫痪者)深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的发生率分别是12%、5%～35%和30%～60%。

312　恶性肿瘤

业已证明,恶性肿瘤与静脉血栓形成之间存在一定的生物学关系,许多恶性肿瘤患者在病程中可发生血栓栓塞性疾病,甚至部分患者以血栓栓塞为首发症状。有报告,所谓特发性肺血栓栓塞症患者,随后证实原发病为恶性肿瘤者约占10%。临床资料表明,肺、胰腺、消化道和生殖系统的肿瘤最易发生肺栓塞,同样尸检资料也证明,胰腺癌、肺癌、泌尿道癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌患者中分别有35%、20%、19%、16%、15%、15%合并肺血栓栓塞症。Hettiarachchi等对确诊的400例深静脉血栓形成患者随访6个月,结果70例(1715%)并发恶性肿瘤,除4例失访者外,余326例中的137例不明原因深静脉血栓形成患者中,有10例(7%)随后发生恶性肿瘤,189例再发深静脉血栓形成患者中有3例(2%)随后发生恶性肿瘤。引起肺栓塞的栓子既可以是血栓,亦可以是瘤栓,但以前者占绝大多数,北京协和医院的一组病理资料显示,血栓占8212%,瘤栓为1310%。目前认为,恶性肿瘤患者发生肺血栓栓塞症与其自身血液高凝状态有关。恶性肿瘤引发血液高凝状态的机制较为复杂,肿瘤细胞可以直接激活凝血通路,诱导促凝物质的产生,抑制血管内皮细胞、血小板、单核细胞及巨噬细胞的抗凝活性。恶性肿瘤患者多伴有凝血机制的异常,表现为纤维蛋白降解产物增高,血小板增多,血小板聚集功能亢进,纤维蛋白溶解低下和高纤维蛋白原血症等。肿瘤组织本身能分泌促凝物质,如促血小板聚集物质,多糖蛋白及血浆素原激活物等,使机体产生所谓高凝状态,导致血栓形成。恶性肿瘤患者如应用化学治疗可引起血管内皮细胞的毒性反应;某些化学治疗药物,如环磷酰胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素等可使蛋白质C、S 缺乏,抗凝血酶Ⅲ减少;肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床等因素也可促使血栓形成。

313　制　动

各种原因所致不适当的长期卧床、肢体固定姿势不活

动,包括长途乘车、乘飞机等,由于肢体活动减少,丧失肌肉的按摩动作,降低静脉血流的驱动力,血流轴向运动减慢,血流停滞,因而易导致血栓形成。为此,2004年第7届美国胸科医师学会循证医学抗栓和溶栓治疗指南中,首次公布对长途旅行者预防静脉血栓形成的建议,建议提出,如果飞行时间超过6h,无论有无肺血栓栓塞症或深静脉血栓形成的危险因素,旅行者都应经常进行腓肠肌伸缩,避免穿紧贴下肢和腰部的衣裤,避免脱水;有肺血栓栓塞症、深静脉血栓形成危险因素者,可考虑穿着可计量压力的弹力袜或旅行前皮下注射低分子肝素钠。

314　创　伤

各种创伤,尤其是伴有骨折的患者,易发生肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成,有报告,创伤患者并发肺血栓栓塞症者约占15%;尸检资料发现胫骨骨折、髋骨骨折及脊髓损伤患者并发深静脉血栓形成者,分别占45%～60%、50%～75%、50%～100%。骨盆骨折和脊椎骨折患者分别有25%、14%并发肺血栓栓塞症。创伤患者并发肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成可能与受伤组织释放大量组织因子到静脉血,影响了凝血、纤溶过程,而使血液呈高凝状态有关。患者长期卧床也是促发血栓形成的重要因素。315　外科手术

近年来,外科手术与深静脉血栓形成的关系已受到重视。据报告,人工关节置换术后的患者中,发生深静脉血栓形成者占47%;腹部大手术后、疝修补术后及冠状动脉旁路移植术后深静脉血栓形成的发生率,分别为15%～30%、5%、3%～9%。术后发生肺血栓栓塞症、深静脉血栓形成的原因可能与下列因素有关:在外科手术对局部组织(包括局部动、静脉)造成不同程度损伤的基础上,患者术后卧床,使下肢肌肉泵功能的作用消失,血流减缓,加之手术创伤的修复、凝血功能增强等因素,易引起下肢静脉血栓形成,血栓随静脉回流至肺动脉而发生肺血栓栓塞症。此外,与术后限制了抗凝药物的应用、临床医师对手术后并发肺血栓栓塞症的诊断意识不强等因素也有一定关系。

316　风湿免疫性疾病

风湿免疫性疾病中以S LE和抗磷脂抗体综合征合并肺血栓栓塞症者较为常见,并有逐年增加的趋势。S LE合并肺血栓栓塞症的可能机制为患者在血管炎的基础上发生广泛的微小血栓形成,临床上可有肺动脉高压的表现;此外, S LE患者常常合并肾病综合征,导致血液的高凝状态也成为肺血栓栓塞症的重要原因之一。抗磷脂抗体综合征是指血清抗磷脂抗体阳性、临床上伴有静脉或动脉血栓形成、习惯性流产或血小板减少等疾病的一种综合征。抗磷脂抗体综合征可发生在15%～23%的S LE患者中,也可见于其它风湿免疫性疾病。抗磷脂抗体综合征患者形成血栓的机制与血清抗磷脂抗体有关,后者是一组针对体内不同磷脂成分的自身抗体,临床上常检测到的有抗磷脂抗体和狼疮抗凝物等。磷脂原为正常抗凝系统中的成分之一,血清抗磷脂抗体与抗凝系统中某些蛋白有交叉反应性而造成血凝异常。此类患者可发生深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症及其它血栓性疾病。

317　妊娠与应用避孕药

据报告,妊娠妇女深静脉血栓形成的发生率比同龄未孕妇女高5～7倍,并且易发生在妊娠头3个月和围生期, 3/4的深静脉血栓形成发生于分娩前,66%的肺血栓栓塞症发生于分娩后。口服避孕药的妇女深静脉血栓形成发生率比不服药者高4～7倍。晚近有文献报告,服用第3代口服避孕药的妇女,深静脉血栓形成的危险性进一步增加至每年1/10000～2/10000。绝经后妇女使用激素替代治疗者,发生深静脉血栓形成的危险性增加3倍。妊娠及产后妇女发生深静脉血栓形成危险性增高的原因,可能与其凝血因子和纤维蛋白溶解的生理和生物学改变有关。尤其是年龄超过35岁、既往有静脉血栓史、有先天性或后天获得性血栓形成倾向或施行剖宫产术者,发生静脉血栓形成的危险性更高。已经证明,避孕药能引起凝血因子、血小板、纤维蛋白溶酶系统活化,改变血浆蛋白、甘油三酯及胆固醇的含量,使发生静脉血栓形成的几率增加。

318　其　他

肾病综合征、肥胖、吸烟、高龄、脑卒中、克罗恩病、血液黏滞性过高、假体表面(如人工髋关节假体的表面,可促进血液凝固形成血栓)、放置中心静脉导管、血小板异常及遗传因素等也在肺血栓栓塞症、深静脉血栓形成的发生中占有重要地位。

(收稿日期:2006-05-16)

肺栓塞的影像学诊断方法及其比较

青岛大学医学院附属海慈医院影像中心(266033)

曹庆选　李文华

1　引　言

肺栓塞即肺动脉血栓栓塞,临床上容易漏诊和误诊。患者生前的确诊率很低,未经治疗的患者,病死率可达30%以上。影像学检查对本病的诊断十分重要,随着CT、磁共振技术的高速发展,无创伤性检查为肺栓塞的临床诊断提供了准确、快捷的手段。

肺栓塞系周围静脉内血栓脱落,栓子随血循环进入肺动脉主干及其分支内引起的肺循环障碍。80%～90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉和盆腔静脉,其次来源于颈静脉。在心脏病患者,栓子常来自心瓣膜和心腔上栓子的脱落进入血循环。栓子进入肺循环可引起肺动脉部分或完全梗阻。

2　临床表现

大部分肺栓塞的患者无明显症状,主肺动脉栓塞的病人常突然死亡。大的肺动脉栓塞常出现突发性呼吸困难及休克,尤其既往无心肺疾病突发呼吸困难的患者应考虑肺栓塞。临床表现为呼吸急促、脉搏细速、面色苍白或青紫、昏厥或濒死感。合并肺梗死时常出现胸痛、发热、咳嗽、