FMEA课件PPT课件

该失效模式或步骤是否会造成系统 相当大的危害 HAZ>8?
决策图表分析
NO
该项为整体流程中唯一的一处弱点？ NO
YES
一旦失效会造成系统失败（危险程 度） YES
是否已有有效模式的控制措施 可 监测该失效模式的发生？
NO 该危害是否很明显，即使缺乏控制
也能轻易察觉？
YES YES
STOP
NO
继续进行HFMEA步骤5
6
核对病 人身份 和血品
步骤三：画出流程
• 假如过程太复杂，选择一特定子流程
• 列出在步骤3子流程中所找出可能/潜在性的失 效模式
• 将这些失效模式按顺序编号：例如1a（1）， 1a（2），…3e（4）…
• 将这些失效模式写于Warksheet • 从Hazard Score Matrix中找出危机分数，然
后将这些分数分别记录在Warksheet
HFMEA Decision Tree Analysis
步骤一：订定主题
• 主题：病人辨识和输血手圈 • 目标：降低病人辨识和输血的RPN值
• 主题：给药流程：护士到病人 • 目标：降低RPN值达30%
步骤二：组成团队
步骤三：画出流程
• 目标：降低病人辨识和输血的RPN值
1
制作病 人辨识 手镯
2
帮病人 挂上手 镯
3
采血和 备血
4
检验科 流程
5
传送血 品至单 位
FMEA会是一项太繁杂而无法负责的工作，而 是考虑针对个别的子流程，像是处方的流程， 发药的流程或是给药的流程做FMEA。
步骤二：组成团队
• 组成一个多科团队 • 确定包括过程中参与的每一个人
• FMEA编号：-----
• 开始日期---
• 小组成员 1----
•
2----
•
3----
• 小组领导--------
• 健康照护失效模式分析（FMEA）着重预防缺失， 促进安全，提升正面的结果，和增加病人满意度。
• FMEA是一种管理的手法，内含六个标准差的方 法（sixge methodology)
• FMEA所问的问题是： 可能会发生什么事？
• RCA所问的问题是： 发生了什么事？
Healthcare Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
• 系统性、前瞻性分析
• 评估过程中找出哪里会发生失效和如何发生？ 并且评估各种不同的失效模式所造成的影响， 以找出过程中最需要改变的部分。
• 团队以FMEA评估过程可能的失效而且预先矫 正这个过程预防失效发生，而不是等到失效发 生造成不良结果后才行动。
HFMEA
• 以结构模式进行找出解决过程中缺失的方法， 以达到顾客的重要需求。
健康照护失效模式分析步骤
• 步骤一：订定主题 • 步骤二：组成团队 • 步骤三：画出流程 • 步骤四：执行分析 • 步骤五：缺人改善计划和评估结果
步骤一：订定主题（选择一个流程）
• 选择一个下面没有太多流程的流程来分析 • 不要选择一个太复杂的流程来做FMEA，而是
选择其中的一个子流程。 • 例如：执行整个住院中的给药管理过程的
完成日期--4----5----6-----
• 是否所有受影响的区域都有代表参加？ • 是否团队成员代表不同层级和种类的知识？ • 谁负责记录和保存记录？
步骤三：画出流程
• 团队的人聚在一起将过程的所有步骤列出来 （画出流程图）
• 将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。 • 流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来。 • 团队对所有列出的步骤须有共识，确认这些
步骤五：确认改善计划与结果评价
• 失效模式有高的RPN值，可能是流程中最需要 改善的部分。
• 失效模式有很低的RPN值，即使完全去除，也 可能不会影响整个流程很多，因此应该把它们 列在最后考虑。
• 应用RPN来计划改善行动以降低失效模式所产 生的伤害。
• 应用FMEA来改变所可能产生的影响。 • 应用FMEA来监测和追踪改善。
• 是一种可以估计在城和这些缺失相关的危险几 率。
• 是一种品格现行的方案或计划以预防失效产生。 • 是一种找出优先行动计划的过程以改善情况。
FMEA指出系统/过程容易出错的地方
•A → B → C ↗
确认过程中的问题： 集中焦点于措施
Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
• Perfect is the enemy of good
FMEA的执行时机
• 新设计的流程 • 修改现行的流程 • 旧的流程用于新的情境中 • 在完成问题解决得研究后
(problem-solving study)，预防再 发生
FMEA 需要团队合作
健康照护系统的失效模式分析
• 以系统的方式在问题未发生前找出和预防“过程” 以及“产品”的问题。
• FMEA包括评估如下几个问题： • 过程中的步骤 • 失效模式（what would go wrong) • 失效原因（why would the failure happen?) • 失效所造成的错误（what would be the
consequences of each failure ）
健康照护失效模式分析 HFEMA
健康照护失效模式分析 HFMEA
• 是一种在行动之前就认清问题并预防问 题发生的分析
• 由于强调病人安全和减少错误，更重要 的是前瞻性的观点分析资讯，在不良事 件发生前洞察[可能会做错什么事？]
• 失败不是选择
• Failure is not option
• 没有最好，只有更好
步骤可以正确地描述过程。 • 找出每个步骤中的子流程并且依序编号
步骤四：执行分析（团队一起列出失效模 式和原因）
• 列出失效模式 • 计算危机值---严重程度和发生频率（可预测的） • 用“决策树”分析 • 列出所有失效模式原因

运用Hazard Score Matrix
• 严重程度
发生频率
• 极严重— 4
经常— 4（几次/年）
• 严重—3
偶尔—3（几次/1~2年）
• 中度严重—2 • 轻度严重—1
不常—2（可能发生/2~5年） 罕见—1（可能发生/5~30年）
严重度
发 • 等级 极严重 严重 中度严重 轻度严重
生 • 经常
16
12
8
4
频 • 偶尔
12
9
6
3
率 • 不常
8
6
4
2
• 罕见
4
3
2
1
运用Hazard Score Matrix