微创外科的现状及发展

微创外科的现状及发展

一、微创的概念

“尽可能少或小的创伤”使患者达到和保持最佳的内环境稳定(局部和全身)，是医务工作者不断追求的目标。1985年英国泌尿外科医生Payne和Wickham用内镜治疗泌尿道结石的报道中首次使用minimally invasive procedure一词，即中文的“微侵入”或“微侵袭操作”；此后minimally invasive被译为“微创”现己被广泛采用。微创其实是在一定时间和条件下的一个相对概念，就医疗技术本身而言其受制于科学技术的发展水平和程度；微创是有一定前提条件的，但努力创造条件、追求尽可能小的损伤则是永恒的。以当今科学技术，微创的概念尚没有一个共同的尺度和统一的定义。“微创外科(minimally invasive surgery，MIS)这个新名称到1986年德国外科医生Muhe完成了世界上首例腹腔镜下胆囊切除术后，在腹腔镜外科的基础上出现的。在当前微创外科概念其真正内涵是指单独使用内镜和腔镜为工具，进行的各个专业领域的外科手术，其中以腹腔镜手术为主要内容。“微创外科”在事实概念中也仅包含腔镜技术，但不包括具有微创实质内涵的其他技术，如以纤维内镜为工具的内镜外科技术，以间接影像学为工具的介入超声和介入放射技术的内容。事实上单纯腹腔镜外科技术并不能完全代表当今现代医疗实践中微创外科的内容，“nimally invasive procedure”应包括纤维内镜手术、介入超声技术利介入放射技术及其联合技术等内容。因此，在微创、微创外科的基础上，又提出“微创医学——minimally invasivemedicine(MIM)”的概念。微创医学体系是建立在生物、心理、社会医学模式基础上，由微创医学理论系统和微创医学临床架构系统两部分组成，其医学目标、医疗主体和医疗模式，均有别于传统医学体系。是以微创理念和微创人文思想为指导，以人为本、以病人为主体，以现代临床医学上最先进的微创技术为核心手段，以相对独立器官(微观)和人与医学(宏观)为对象，以完整外科、内科和传统医学为基础，以尽可能小的创伤诊断和治疗疾病的问题；微创医学包括微创理念和微创技术两部分。微创医学包涵微创诊断学、微创治疗学和微创人文学三项内容，前两者隶属于是微创临床医学。微创理念贯穿于整个疾病诊断一治疗的全过程；目前较为完整的微创技术主要包括内镜外科技术、腔镜外科技术、介入超声技术、介入放射技术，以及微创化

外科技术等5种基本技术。

二、微创外科的现状

内镜微创治疗技术主要用于人体的生理存在的、与外界相通的管道器官，常见的包括：胃肠道、肝胆胰疾病、泌尿道疾病、呼吸道、耳鼻喉等的内镜微创治疗技术。目前，外科内镜治疗领域已经开展的有：(1)食道狭窄的球囊及支架扩张治疗；(2)十二指肠乳头切开术；

(3)经十二指肠乳头内镜引导下的胆胰管狭窄扩张术；(4)经十二指肠乳头的胆道取石术；(5)气管狭窄的内镜支架治疗；(6)膀胱镜引导下的前列腺电切和膀胱肿瘤的切除；(7)输尿管镜取石：(8)胃肠良性息肉及良性肿瘤的内镜下切除术；(9)消化道早癌切除术。腔镜技术，或称为微创外科技术已经在临床多个专业开展并被普遍接受，主要有：(1)腹腔镜胆囊切除手术及胆总管探查手术；(2)腹腔镜肝囊肿、肝脓肿去顶、引流术；(3)腹腔镜阑尾切除手术；

(4)腹腔镜疝修补手术；(5)腹腔镜十二指肠穿孔修补术；(6)腹腔镜胃肠切除手术(胃次全切除、结直肠良恶性肿瘤切除术、直肠悬吊术)；(7)腹腔镜脾脏切除手术；(8)腹腔镜胰腺切除手术；

(9)胸腔镜胸膜治疗技术(肿瘤切除术、胸膜剥脱术、胸膜固定术)；(10)胸交感神经切除术；

(11)胸腔镜肺手术(肺大泡手术治疗、肺包囊虫病治疗、肺肿瘤的治疗、肺叶切除)；(12)胸腔镜食管治疗技术(贲门失迟缓症、食管破裂修补、食管裂孔疝修补、食管癌切除)；(13)胸腔镜心包开窗术；(14)纵隔镜纵隔疾病治疗技术(纵隔肿瘤和囊肿切除，胸腺切除)；(15)腹腔镜精索静脉曲张结扎术：(16)腹腔镜肾上腺疾病手术：(17)腹腔镜肾脏疾病手术(肾切除手术、肾囊肿去顶术)；(18)腹腔镜输尿管取石术；(19)腹腔镜膀胱手术(膀胱颈悬吊术、膀胱憩室切除)；(20)腹腔镜卵巢输卵管手术(卵巢切除术、输卵管切除手术)；(21)腹腔镜子宫手术(子宫切除、子宫肌瘤摘除)；(22)关节镜手术(膝关节腔内疾病的治疗)。介入治疗：一种影像学技术引导下采用的治疗，包括放射性介入治疗和超声介入治疗。主要应用于：①实体性肿瘤的介入治疗：可行选择性或高选择性动脉插管栓塞和化疗，或B型超声的引导下肿瘤内药物注射、微波固化、射频消融、氩氦刀靶向冷冻损毁术等。②经皮颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗门静脉高压症。③选择性血管造影诊断和栓塞治疗胃肠道出血。④体外聚焦超声等。⑤

血管腔内介入治疗：主要用于夹层动脉瘤、短段的大中动脉狭窄性病变的治疗，⑥下腔静脉滤器置放等，具有微创的特点这些方法都能达到手术治疗的目的，也隶属于微创外科之列。目前国内外许多医院都成立了介入放射科或介入治疗中心。现就微创外科在普通外科领域内的发展现状回顾如下

(一)胆胰疾病的微创技术

1 胆道疾病的内镜诊断适用于疑有肝脏、胆道和胰腺疾病的患者。近年来，十二指肠镜治疗技术的重要性已远远超过单纯的ERCP诊断。不应对有ERCP适应证但做过Billroth Ⅱ式胃大部切除术的患者拒绝行ERCP诊断或治疗。近年来胆道疾病的内镜微创治疗成功率大大提高。内镜下鼻—胆引流术(ENBD)主要用于急性化脓性胆管炎时胆管减压、或严重梗阻性黄疸的减黄能避免十二指肠乳头肌切开术后胆结石嵌顿、可重复胆管造影和治疗胆瘘、胆管内灌注溶石药物、胆管癌的局部放射治疗、胰腺囊肿的引流。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EPT；EST)是胆道疾病内镜治疗的基础，在整个切开过程中，应视十二指肠乳头的变异，适当改变十二指肠镜的位置，灵活选用“拉直法”或“推进法”，结合患者体位的变化，使十二指肠乳头位于视野的合适位置再行切开。出血、穿孔、胰腺炎和胆管炎是内镜下十二指肠乳头括约肌切开术的主要并发症。胆道狭窄球囊扩张、支架置入术是治疗良、恶性胆管狭窄的重要手段之一，支架置入前，应先用阶梯式扩张管或扩张气囊扩张。文献报道：3个月内，塑料支架的阻塞率为20％，而金属支架为4％。内镜下胆道取石术EST乳头扩张后，小结石可随气囊拖出，较大的结石需用取石网篮取出。网篮取石时，“抖动”是非常有效的。网篮取石失败后，还可用“液电碎石”或“激光碎石”。

2 胆道疾病的腔镜治疗：腹腔镜胆囊切除术作为经典手术已基本取代了常规的开腹手术，欧美等国家已作为急诊手术的最佳选择。对于继发性胆总管结石和胆源性胰腺炎患者，多主张先作十二指肠镜Oddi括约肌切开术(EST)和取石术，处理胆总管结石，同时或二期腹腔镜胆囊切除；亦可在腹腔镜胆囊切除的同时行胆管切开取石。从而大大减少了开腹胆总管切开探查的痛苦。胆囊息肉的良恶性临床鉴别有一定困难，有些医生为了不放过可疑的胆囊