报告编号：---北京市质量技术监督局

杂物电梯监督检验原始记录检验报告编号：ZX-ZWDTYS

检验人员：、校核人员：

检验依据

《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006－2012）

检验条件

□1、电梯监督检验是对电梯生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认电梯安全的相关工作质量情况的查证性检验，检验应当在施工单位自检合格的基础上实施；

□2、机房温度、电压符合杂物电梯设计文件的规定；

□3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；

□4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，基站、相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌；

□5、对井道进行了必要的封闭。

填写说明

1、“控制方式”填写用的代号：

2、本记录应当有执行当次检验的检验人员、校核人员的签字和检验日期，否则记录无效。

3、检验结果栏统一规定为：现场检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。对于检验结果栏之后的备注栏，只在需必要的说明和确认时填写。

4、要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

5、本记录一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

注：改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造

或重大维修监督检验。