艾滋病诊疗指南(2011版)

和 Ｋ１ １个亚型。此外， 近年来发现多个流行重组型。 Ｈ Ｉ Ｖ ２ 的生物学特性与 Ｈ Ｉ Ｖ １相似， 但其传染性较低， 引起的艾滋 病临床进展较慢， 症状较轻。 Ｈ Ｉ Ｖ ２型至少有 Ａ 、 Ｂ 、 Ｃ 、 Ｄ 、 Ｅ 、 Ｆ和 Ｇ７个亚型。
·３ ２ ２ ·
Ｎ ｏ ． ６ 中华临床感染病杂志 ２ ０ １ １年 １ ２月第 ４卷第 ６期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ １ ， Ｖ ｏ ｌ ． ４ ，
我国以 Ｈ Ｉ Ｖ １为主要流行株， 已发现的有 Ａ 、 Ｂ （ 欧美 Ｂ ） 、 Ｂ ’ （ 泰国 Ｂ ） 、 Ｃ 、 Ｄ 、 Ｅ 、 Ｆ和 Ｇ８个亚型， 还有不同流行重 组型。１ ９ ９ ９年起在部分地区发现并证实我国有少数 Ｈ Ｉ Ｖ ２ 型感染者。 Ｈ Ｉ Ｖ需借助于易感细胞表面的受体进入细胞， 包括第一 受体（ Ｃ Ｄ ４ ， 主要受体） 和第二受体（ Ｃ Ｃ Ｒ ５和 Ｃ Ｘ Ｃ Ｒ ４等辅助 受体） 。根据 Ｈ Ｉ Ｖ对辅助受体利用的特性可将 Ｈ Ｉ Ｖ分为 Ｘ ４ 和Ｒ ５毒株。Ｒ ５型病毒通常只利用 Ｃ Ｃ Ｒ ５受体， 而Ｘ ４型病 毒常常同时利用 Ｃ Ｘ Ｃ Ｒ ４ 、 Ｃ Ｃ Ｒ ５和 Ｃ Ｃ Ｒ ３受体， 有时还利用 Ｃ Ｃ Ｒ ２ ｂ 受体。 Ｈ Ｉ Ｖ在人体细胞内的感染过程包括 （ １ ）吸附及穿入： Ｈ Ｉ Ｖ １感染人体后， 选择性地吸附于靶细胞的 Ｃ Ｄ ４ 受体上， 在辅助受体的帮助下进入宿主细胞； （ ２ ）环化及整合： 病毒 Ｒ Ｎ Ａ在反转录酶作用下， 形成 ｃ Ｄ Ｎ Ａ ， 在Ｄ Ｎ Ａ聚合酶作用下 形成双股 Ｄ Ｎ Ａ ， 在整合酶的作用下， 新形成的非共价结合的 双股 Ｄ Ｎ Ａ整合入宿主细胞染色体 Ｄ Ｎ Ａ中， 这种整合的病毒 双股 Ｄ Ｎ Ａ即前病毒； （ ３ ）转录及翻译： 前病毒被活化而进行 自身转录时， 病毒 Ｄ Ｎ Ａ转录形成 Ｒ Ｎ Ａ ， 一些 Ｒ Ｎ Ａ经加帽加 尾成为病毒的子代基因组 Ｒ Ｎ Ａ ； 另一些 Ｒ Ｎ Ａ经拼接而成为 病毒 ｍ Ｒ Ｎ Ａ ， 在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白和非 结构蛋白， 合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加 工， 在 蛋 白 酶 作 用 下 裂 解， 产 生 子 代 病 毒 的 蛋 白 和 酶 类； （ ４ ）装配、 成熟及出芽： Ｇ ａ ｇ 蛋白与病毒 Ｒ Ｎ Ａ结合装配成核 壳体， 通过芽生从细胞质膜释放时获得病毒体的包膜， 形成 成熟的病毒颗粒。 Ｈ Ｉ Ｖ在外界环境中的生存能力较弱， 对物理因素和化学 因素的抵抗力较低。一般消毒剂如碘酊、 过氧乙酸、 戊二醛、 次氯酸钠等对 Ｈ Ｂ Ｖ有效的消毒剂， 对Ｈ Ｉ Ｖ也都有良好的灭 活作用。因此， 对Ｈ Ｂ Ｖ有 效 的 消 毒 和 灭 活 方 法 均 适 用 于 Ｈ Ｉ Ｖ 。此外， ７ ５ ％的乙醇也可灭活 Ｈ Ｉ Ｖ ， 但紫外线或 γ射线不 能灭活 Ｈ Ｉ Ｖ 。 Ｈ Ｉ Ｖ对热很敏感， 对低温耐受性强于高温。５ ６℃ 处理 ３ ０ｍ ｉ ｎ 可使 Ｈ Ｉ Ｖ在体外对人的 Ｔ淋巴细胞失去感染性， 但 不能完全灭活血清中的 Ｈ Ｉ Ｖ ； １ ０ ０℃ ２ ０ｍ ｉ ｎ可将 Ｈ Ｉ Ｖ完全 灭活。 ３ 实验室检查 Ｈ Ｉ Ｖ／ Ａ Ｉ Ｄ Ｓ 的实验室检测主要包括 Ｈ Ｉ Ｖ 抗 体、 Ｈ Ｉ Ｖ核
Ｎ ｏ ． ６ 中华临床感染病杂志 ２ ０ １ １年 １ ２月 ４卷第 ６期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ １ ， Ｖ ｏ ｌ ． ４ ，
·３ ２ １ ·
·标准与指南·
艾滋病诊疗指南（ ２ ０ １ １版）
中华医学会感染病学分会艾滋病学组
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ． ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ ２ ３ ９ ７ ． ２ ０ １ １ ． ０ ６ ． ０ ０ １ 通信作者： 李太生， Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｌ ｉ ｔ ｓ ｈ ＠２ ６ ３ ． ｎ ｅ ｔ 引用格式： 中华医学会感染病学分会艾滋病学组 ．艾滋病诊疗 指南（ ２ ０ １ １版） ．中华临床感染病杂志， ２ ０ １ １ ， ４ （ ６ ） ： ３ ２ １ ３ ３ ０ ．
【 关键词】 获得性免疫缺陷综合征； Ｈ Ｉ Ｖ ； 诊断； 治 疗； 指南 Ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅｏ ｆｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓａ ｎ ｄｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔｆ ｏ ｒＡ Ｉ Ｄ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ Ｓ Ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ， Ｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙ ｏ ｆＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｕ ｓ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ． 【 Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ａ ｃ ｑ ｕ ｉ ｒ ｅ ｄｉ ｍ ｍ ｕ ｎ ｏ ｄ ｅ ｆ ｉ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｙｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ； Ｈ Ｉ Ｖ ； Ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ； Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ； Ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ Ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ：Ｌ Ｉ Ｔ ａ ｉ ｓ ｈ ｅ ｎ ｇ ，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｌ ｉ ｔ ｓ ｈ ＠２ ６ ３ ． ｎ ｅ ｔ 目前， 艾滋病不仅已成为严重威胁我国人民健康的公共 卫生问题， 且已影响到经济发展和社会稳定。根据卫生部指 示， 中华医学会感染病学分会艾滋病学组牵头于 ２ ０ ０ ５年制 订了我国《 艾滋病诊疗指南》 第一版（ 下简称指南） 。本版在 ２ ０ ０ ５年指南的基础上参照国内外最新研究成果和临床实践 修订而成。本指南将根据最新的临床医学证据进行定期的 修改和更新。 １ 流行病学 联合 国 艾 滋 病 规 划 署 （ Ｕ Ｎ Ａ Ｉ Ｄ Ｓ ）和 世 界 卫 生 组 织 （ ＷＨ Ｏ ） 于２ ０ １ ０年 １ １月 ２ ３日发布的“ ２ ０ １ ０年艾滋病流行报 告” 估计全球目前仍存活有 ３３ ３ ０ （ ３１ ４ ０～ ３５ ３ ０ ） 万Ｈ Ｉ Ｖ感 染者， ２ ０ ０ ９年有 ２ ６ ０ （ ２ ４ ０～ ３ ０ ０ ） 万人新感染 Ｈ Ｉ Ｖ ， 并约有 １ ８ ０ （ １ ６ ０～ ２ ４ １ ） 万 人 死 于 艾 滋 病。中 国 大 陆 至 ２ ０ １ ０年 １ ０月 ３ １日， 累计报告 Ｈ Ｉ Ｖ感染者和艾滋病患者 ３ ７ ０３ ９ ３例， 其中 艾滋病患者 １ ３ ２４ ４ ０例， 死亡 ６ ８３ １ ５例。目前， 我国艾滋病 疫情严峻， 流行范围广， 已覆盖全国所有省、 自治区、 直辖市， 且逐渐由吸毒、 暗娼等高危人群向一般人群扩散。当前我国 艾滋病流行有四大特点： （ １ ）疫情上升幅度进一步减缓， 综 合防治效果开始显现； （ ２ ）性传播持续成为主要传播途径， 同性传播上升速度明显； （ ３ ）全国艾滋病疫情总体呈低流行 态势， 但部分地区的疫情仍然严重； （ ４ ）全国受艾滋病影响 的人群增多， 流行模式呈现多样化。 Ｈ Ｉ Ｖ主要存在于感染者和患者的血液、 精液、 阴道分泌 物、 胸腹水、 脑脊髓液和乳汁中。经以下三种途径传播： 性接 触（ 包括同性、 异性和双性性接触） ， 血液及血制品（ 包括共 用针具静脉注射毒品、 介入性医疗操作等） 和母婴传播（ 包 括经胎盘、 分娩时和哺乳传播） 。握手拥抱、 礼节性亲吻、 同 吃同饮等日常生活接触不会传播 Ｈ Ｉ Ｖ 。Ｈ Ｉ Ｖ感染高危人群 有： 男同性恋者、 静脉注射药物依赖者、 与Ｈ Ｉ Ｖ携带者经常 有性接触者。 疫情报告： 推广艾滋病自愿咨询和自愿检测， 一旦发现 Ｈ Ｉ Ｖ／ Ａ Ｉ Ｄ Ｓ 患者， 应按照国家规定的乙类传染病及时向所在 地疾病预防控制中心报告疫情和采取相应的措施。 医学管理： 遵循保密原则， 加强对 Ｈ Ｉ Ｖ／ Ａ Ｉ Ｄ Ｓ患者的随 访， 提供医学、 心理咨询。 预防措施： 树立健康的性观念， 正确使用安全套， 进行安 全性行为； 不吸毒， 不共用针具； 普及无偿献血， 对献血员进 行Ｈ Ｉ Ｖ筛查； 加强医院管理， 严格执行消毒制度， 控制医院 交叉感染， 预防职业暴露感染； 控制母婴传播。对 Ｈ Ｉ Ｖ／ Ａ Ｉ Ｄ Ｓ 患者的配偶、 性接触者， 与Ｈ Ｉ Ｖ／ Ａ Ｉ Ｄ Ｓ患者共用注射器的药 物依赖者以及 Ｈ Ｉ Ｖ／ Ａ Ｉ Ｄ Ｓ 患者所生的子女， 进行医学检查和 Ｈ Ｉ Ｖ的检测， 为他们提供相应的咨询服务。 ２ 病原学特征 Ｈ Ｉ Ｖ属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组， 是 一种直径为 １ ０ ０～ １ ２ ０ｎ ｍ的球形颗粒， 由核心和包膜两部分 组成。核心包括两条单股 Ｒ Ｎ Ａ链、 核心结构蛋白和病毒复 制所必 需 的 酶 类， 含有反转录酶（ Ｒ Ｔ ， Ｐ ５ １ ／ Ｐ ６ ６ ） ， 整合酶 （ Ｉ Ｎ Ｔ ， Ｐ ３ ２ ） 和蛋白酶（ Ｐ Ｉ ，Ｐ １ ０ ） 。核心外面为病毒衣壳蛋白 （ Ｐ ２ ４ 、 Ｐ １ ７ ） 。病毒的 最 外 层 为 包 膜， 其中嵌有外膜糖蛋白 ｇ ｐ １ ２ ０和跨膜糖蛋白 ｇ ｐ ４ １ 。 Ｈ Ｉ Ｖ基因组全长约 ９ ． ２ｋ ｂ ， 含有 ｇ ａ ｇ 、 ｐ ｏ ｌ 、 ｅ ｎ ｖ ３个结构基 因， ２个调节基因（ ｔ ａ ｔ 反式激活因子、 ｒ ｅ ｖ 毒粒蛋白表达调节 子） 和 ４个辅助基因（ ｎ ｅ ｆ 负调控因子、 ｖ ｐ ｒ 病毒 ｒ 蛋白、 ｖ ｐ ｕ病 毒ｕ 蛋白和 ｖ ｉ ｆ 病毒感染因子） 。 Ｈ Ｉ Ｖ是一种变异性很强的病毒， 各基因的变异程度不 同， ｅ ｎ ｖ 基因变异率最高。 Ｈ Ｉ Ｖ发生变异的主要原因包括反 转录酶无校正功能导致的随机变异、 宿主的免疫选择压力、 病毒 Ｄ Ｎ Ａ与宿主 Ｄ Ｎ Ａ之间的基因重组以及药物选择压力， 其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药的重要原因。 根据基因差异， Ｈ Ｉ Ｖ可分为 Ｈ Ｉ Ｖ １型和 Ｈ Ｉ Ｖ ２型， 两型 氨基酸序列的同源性为 ４ ０ ％～ ６ ０ ％。目前全球流行的主要 是Ｈ Ｉ Ｖ １ （ 本指南中如无特别说明， Ｈ Ｉ Ｖ即指 Ｈ Ｉ Ｖ １ ） 。Ｈ Ｉ Ｖ １ 可进一步分为不同的亚型， 包括 Ｍ 亚型组（ 主要亚型组） 、 Ｏ 亚型组和 Ｎ亚型组， 其中 Ｍ 组有 Ａ 、 Ｂ 、 Ｃ 、 Ｄ 、 Ｅ 、 Ｆ 、 Ｇ 、 Ｈ 、 Ｉ 、 Ｊ
＋ 酸、 Ｃ Ｄ 淋巴细胞、 Ｈ Ｉ Ｖ基因型耐药检测等。 Ｈ Ｉ Ｖ １ ／ ２抗 ４ Ｔ
于未被 Ｈ Ｉ Ｖ感染的个体， 但处于窗口期的新近感染者筛查 试验也可呈阴性反应。若呈阳性反应， 应用原有试剂和另外 一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测， 或另外两种 不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测， 如两种试剂复测 均呈阴性反应， 则为 Ｈ Ｉ Ｖ抗体阴性； 如有一种或两种试剂呈 阳性反应， 需进行 Ｈ Ｉ Ｖ抗体确证试验。确证试验无 Ｈ Ｉ Ｖ特 异性条带 产 生， 报告 Ｈ Ｉ Ｖ抗 体 １ ／ ２阴 性。确 证 试 验 出 现 Ｈ Ｉ Ｖ １ ／ ２抗体特异带， 但不足以判定阳性， 报告 Ｈ Ｉ Ｖ １ ／ ２抗体 不确定， 可在 ４周后随访。如带型没有进展或呈阴性反应， 则报告阴性； 如随访期间发生带型进展， 符合 Ｈ Ｉ Ｖ抗体阳性 判定标准则为 Ｈ Ｉ Ｖ抗体阳性， 如带型仍不满足阳性标准， 继 续随访到 ８周。如带型没有进展或呈阴性反应则报告阴性； 满足 Ｈ Ｉ Ｖ阳性诊断标准则报告阳性， 不满足阳性标准可视 情况决定是否继续随访。经确证试验 Ｈ Ｉ Ｖ １ ／ ２抗体阳性者， 出具 Ｈ Ｉ Ｖ １ ／ ２抗体阳性确认报告， 并按规定做好咨询、 保密 和报告工作。 ３ ． ２ 病毒载量测定 常用方法有反转录 Ｐ Ｃ Ｒ （ Ｒ Ｔ Ｐ Ｃ Ｒ ） 、 核 酸序列依赖性扩增（ Ｎ Ａ Ｓ Ｂ ＡＮ ｕ ｃ ｌ ｉ Ｓ ｅ ｎ ｓ ） 、 分枝 Ｄ Ｎ Ａ信号放大 系统（ ｂ Ｄ Ｎ Ａ ） 和实时荧光定量 Ｐ Ｃ Ｒ扩增（ ｒ ｅ ａ ｌ ｔ ｉ ｍ ｅＰ Ｃ Ｒ ） 。 病毒载量测定的临床意义包括预测疾病进程、 提供开始 抗病毒治疗依据、 评估治 疗 效 果、 指导治疗方案调整以及 Ｈ Ｉ Ｖ感染早期诊断的参考指标。小于 １ ８月龄的婴幼儿 Ｈ Ｉ Ｖ 感染诊断可以采用核酸检测方法， 以 ２次核酸检测阳性结果 作为诊断的参考依据， １ ８月龄以后再经抗体检测确认。 Ｈ Ｉ Ｖ病毒载量检测结果低于检测下限， 报告本次实验结 果低于检测下限， 见于没有感染 Ｈ Ｉ Ｖ的个体、 接受成功的抗 病毒治疗或机体自身可有效抑制病毒复制的部分 Ｈ Ｉ Ｖ感染 者。Ｈ Ｉ Ｖ病毒载量检测结果高于检测下限， 可作为诊断 Ｈ Ｉ Ｖ 感染的辅助指标， 但不能单独用于 Ｈ Ｉ Ｖ感染的诊断。 推荐病毒载量检测频率： 对于已接受抗病毒治疗 ６个月 以上、 病毒持续抑制的患者， 可每 ６个月检测 １次。 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ ６个月内或病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时病毒 载量的检测频率需根据患者的具体情况由临床医师决定。 如条件允 许， 建议未治疗的无症状 Ｈ Ｉ Ｖ感 染 者 每 年 检 测 １次， Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ初始治疗或调整治疗方案前、 初治或调整治疗 方案初期每 ４～ ８周检测 １次。病毒载量低于检测下限后， 每 ３～ ４个月检 测 １次， 对 于 依 从 性 好、 病毒持续抑制达 ２～ ３年以上、 临床和免疫学状态平稳的患者可每 ６个月检 测１次。