铅中毒诊疗指南资料

职业性慢性铅中毒诊疗规范

一、理化特性

铅为柔软略带灰白色的重金属。原子量207.21，密度11.34g/cm3，质软，延展性大，在常温下即可轧成铅皮、铅箔。熔点324.7℃，沸点1620℃，加热至400～500℃时即有大量铅蒸气冒出，在空气中迅速氧化成氧化亚铅（Pb

2

O），凝集为烟尘。随着温度的升高可进一步氧化为氧化铅（PbO）；温度升高到接近450℃

时进一步氧化成三氧化二铅（樟丹，Pb

2O

3

），至450℃以上时形成四氧化三铅

（Pb

3O

4

）。金属铅不溶于水，但溶于稀盐酸、碳酸和有机酸。铅的化合物很多，

常用的有：一氧化铅（黄丹、密陀僧）、四氧化三铅（红丹）、二氧化铅、碱式碳酸铅、碱式硫酸铅、硫化铅、硫酸铅、铬酸铅、醋酸铅、砷酸铅、硝酸铅、硅酸铅、碱式亚磷酸氢铅。

二、接触机会

常见的职业性铅接触行业有：铅矿开采及冶炼；蓄电池行业；制造含铅耐腐蚀化工设备、管道、构件等；交通运输业；制造放射线防护材料；印刷行业；电力与电子行业；军火工业；化工行业；食品行业。铅化合物接触行业有：油漆、颜料行业；塑料工业；橡胶工业；农药工业；玻璃、景泰蓝、陶瓷工业等。

三、毒代动力学

1、吸收铅化合物可通过呼吸道和消化道吸收。一般不经皮肤吸收。有机铅如醋酸铅可有少量经皮肤吸收。铅经呼吸道吸收较为迅速，吸入的氧化铅烟约有40%吸收入血循环，其余由呼吸道排出。铅尘的吸收取决于颗粒大小和溶解度。消化道摄入的铅化合物约有5%～10%通过胃肠道吸收。缺铁、缺钙及高脂饮食可增加胃肠道对铅的吸收。

2、分布进入血液的铅大部分与红细胞结合，其余在血浆中。血浆中的铅与血浆蛋白结合，少量形成磷酸氢铅。血循环中的铅早期分布于肝、肾、脑、皮肤和骨骼肌中，数周后，由软组织转移到骨，并以难溶的磷酸铅形式沉积下来。铅在骨内先进入长骨小梁部，然后逐渐分布于皮质。人体内90%～95%的铅储存于骨内，比较稳定。

3、代谢铅在体内的代谢与钙相似，当缺钙或因感染、饮酒、外伤、服用酸性药物等改变体内酸碱平衡时，以及骨疾病（如骨质疏松、骨折），可导致骨

内储存的磷酸铅转化为溶解度增大100倍的磷酸氢铅而进入血液，引起铅中毒症状发生。

4、排泄体内的铅排出缓慢，半减期估计5～10年，主要通过肾脏排出，尿中排出量可代表铅吸收状况。少部分铅可随粪便、唾液、汗液、脱落的皮屑等排出。血铅可通过胎盘进入胎儿，乳汁内的铅也可影响婴儿。

四、发病机制

由于铅是带正电的金属，对带负电的巯基具有高度亲和力，其毒作用机制主要是抑制各个器官中与巯基有关的酶，其中受干扰最严重的是抑制呼吸色素的生成，抑制线粒体氧化磷酸化及细胞膜的运输功能。

1、铅对造血系统的损伤：

（1）影响血红蛋白的合成：卟啉是血红蛋白合成过程中的中间产物，血红蛋白的合成过程中，受到一系列巯基酶的作用，由于铅对δ-氨基-γ-酮戊酸脱水酶（ALA）的抑制作用，血中ALA增多，由尿排出；铅抑制粪卟啉原氧化酶，使血中粪卟啉Ⅸ增多，尿中排出粪卟啉增多；铅抑制亚铁结合酶，使原卟啉不能与二价铁结合为血红素，使血红细胞中原卟啉增多；并可与红细胞线粒体内含量丰富的锌结合，致锌原卟啉增加，结果由于卟啉代谢障碍而影响血红素的合成。铅导致骨髓内纤维细胞代偿性增生，血液中点彩、网织红细胞增多，可能与铅抑制红细胞嘧啶-5-核苷酸酶，使大量核苷酸蓄积在细胞浆内，并妨碍微粒体RNA 的降解有关。（2）溶血：铅可激活红细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使细胞内钾增加，钠减少，钾逸出红细胞，至细胞膜崩溃，铅还与红细胞表面的磷酸盐结合成不溶性磷酸铅，使红细胞机械脆性增加，导致红细胞易于溶解、破坏，引起溶血。

2、铅对神经系统的损伤：铅影响卟啉代谢，引起血内ALA增多，由于ALA 与中枢抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）化学结构相似，ALA又可透过血脑屏障进入脑组织，与GABA竞争突触膜上的GABA受体，影响GABA的功能，引起认知能力下降等一系列神经行为学改变。铅对中枢神经毒性作用的研究还发现，铅能明显抑制培养皮层神经元的存活和突起生长，铅浓度越大越明显。由于血红素是合成细胞色素的辅基，铅干扰血红素合成，导致脑内及周围神经内细胞色素C 浓度降低，影响氧化磷酸化过程而干扰神经细胞的代谢，使运动神经传导速度减慢，铅接触者部分可出现神经-肌电图的异常改变。

3、铅对消化系统的损伤：铅可抑制肠壁碱性磷酸酶和ATP的活性，致太阳丛神经病变，引起肠壁平滑肌痉挛；或致小动脉壁平滑肌收缩引起肠道缺血，导致肠道平滑肌痉挛，发生腹绞痛。由于铅主要蓄积部位是肝脏，肝损害多见于急性铅中毒，临床观察职业性铅中毒也可引起肝损害。

4、铅对肾脏的损伤：铅在体内软组织中的分布，以肝、肾组织内含量最高。由于铅影响线粒体的功能，可造成肾小管的损害，铅与线粒体膜蛋白结合，也可进入线粒体基质与氨基酸的某些反应基团结合，对线粒体中的几种酶都有不同程度的抑制而影响线粒体的功能。

急性铅肾病多见于儿童铅中毒，以损害肾近曲小管壁细胞为主，使肾小管再吸收障碍。慢性铅肾病多见于成人职业性铅接触，病理特点是肾间质纤维化，肾小管萎缩与细胞增生并存，早期临床表现很隐匿。

五、临床表现

经口摄入大量铅化合物可致急性铅中毒，多表现为胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹绞痛，少数出现中毒性脑病。工业生产中急性中毒已极罕见。职业性铅中毒基本上为慢性中毒，早期表现为乏力、关节肌肉酸痛、胃肠道症状等。随着接触增加，病情进展可表现为以下几方面：

1.神经系统主要表现为神经衰弱综合症：患者可有头痛、头昏、乏力、记忆力减退、失眠、多梦、性情烦躁等。

周围神经病变：表现为关节疼痛伴肢体远端手套、袜套样浅感觉障碍，重者则表现为“铅麻痹”，或因伸肌无力而出现“垂腕”，多以手为重，“垂足”临床已少见。神经-肌电图检查可发现神经传导速度减慢、远端潜伏期延长。

严重者出现中毒性脑病：患者可出现剧烈头痛、呕吐、视物模糊、精神抑郁或狂躁、强迫妄想、幻觉、谵妄、不同程度意识障碍或癫痫样抽搐，可有脑水肿、颅内压增高等，少数患者可有视乳头水肿，脑脊液检查白细胞轻度增高，蛋白增高。

2.消化系统表现为食欲不振、恶心、隐性腹痛、腹胀、腹泻或便秘。重者可出现腹绞痛，多为突然发作，部位常在脐周，发作时患者面色苍白、烦躁、冷汗、体位卷曲，一般止痛药不易缓解，发作可持续数分钟以上。检查腹部常平坦柔软，轻度压痛但无固定点，肠鸣减弱。少数患者可有肝大，但肝功能多无异