高血压伴冠心病患者的血压管理

高血压患者伴冠心病发病率达20.1%
30
26.7 20.1
患者比例(%)
20
10.6
10
12.7
6.1
7.1
0
心力衰竭
周围血管病
CKD
脑血管事件
CHD
DM
全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查， 其中233家为三级医院，49家为二级医院1。
1.戚文航,潘长玉,林善琰.中华心血管病杂志，2007,35(3),457-460
ACEI在抗动脉粥样硬化中的药物作用
in hypertension Blood pressure VSMC-Contraction VSMC-Growth VSMC-Migration Platelet aggregation PAI-1 t-PA Matrix-Stability
(Plasma-ACE)
病理情况下过度兴奋的心脏中 血管紧张素II对心脏的作用
• 正性肌力作用：直接或通过交感作用，主要作用心房，
钙离子参与，但在心衰时反可减低心脏功能
• 心肌肥大作用：大多与压力改变有关；也可以在压力 不改变或其他刺激背景下导致。
后果：左心室肥厚 ；收缩及舒张功能障碍
• 促进心肌纤维细胞增生 • 促使心肌电生理改变：各种心律不齐，房颤 • 促进心肌细胞凋亡
血管紧张素 I
组织局部RAS系统 90% of ACE
血管紧张素I
ACE
血管紧张素II
ACE Inhibition
血管紧张素II
ACE
降解缓激肽 收缩外周血管 抑制肾素分泌 Bradykinin 醛固酮分泌增加 Stimulates Nitric Oxide (NO) Stimulates Prostaglandin Release
中国ACS患者高血压患病率达53%
80%
60%
53%
58% 50%
患者比例
40%
20%
0%
总患病率
女性
男性
中国多省市急性冠脉综合征(ACS)患者高血压的治疗、控制情况调研结果
Chin J Hypertension 2008;16(1):16
中国冠心病患者血压达标率仅30.1%
80%
中国冠心病患者血压控制现状调查
β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、 ACEI或ARB、HCTZ β受体阻滞剂、ACEI或ARB ACEI或ARB或CCB或HCTZ β受体阻滞剂、ACEI 首选β受体阻滞剂+ARB/ACEI
ACEI降压疗效与CCB相当
AASK Study Group. JAMA 2001;285:2719-2728
荟萃分析证明： ACEI独立于血压外显著降低冠心病相对风险达9%
结果 ACEI为基础 的方案 vs其 他方案 19 16 27 ARB为基础 的方案 vs 其 他方案 26 17 12 ACEI与 ARB之间的 效应 0.6 0.7 0.3
血压疗效（每降低 5mmHg血压带来的风 险降低）
卒中 冠心病 心力衰竭
61.7%
60%
40%
30.1%
20%
高血压史
血压达标率
李静，李希，高岩等；中国冠心病患者血压控制现状调查【J】.中国心血管杂志，2011,16（3）:161-165
高血压、动脉粥样硬化互相影响 共同促进心血管事件发生
高血压
动脉僵硬 度增加
病理生 理机制
动脉粥样硬化
内皮损伤机械性 疲劳
斑块破裂、血栓形成
MITRA PLUS 结果显示： ACEI 治疗组 生存率显著优于其它ACEI组和非ACEI组
MITRA PLUS：ACEI 对心肌梗死后患者生存的益处
ACEI 治疗心肌梗死后患者生存率更高
100
未经校正的累积生存率 (%)
N = 7512
90
雷米普利 培哚普利l 赖诺普利 n = 905 n = 243 n = 2201 n = 2577 n = 276 n = 889 n = 421
RAS RAS
(Plaque-ACE)
血管紧张素 II 缓激肽 NO
wk.baidu.comACEI
(fibrous cap of plaque)
Metalloproteinases
Other targets?
胶原蛋白 弹性蛋白 etc.
VSMC = vascular smooth muscle cells
adapt. from Dzau et al., Drugs 47 (1994)
BK B2 受体
AT1受体 无活性肽 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌
AT2受体
AT3受体 ？
血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF tPA
血管扩张 抗增殖 凋亡
Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.
ACEI是冠心病伴高血压优选降压药物
64%
(P<0.0001）
该研究从INVEST研究中选择了8,354例年龄≥60岁、基线收缩压≥150 mmHg的冠心病患 者，治疗2年，根据血压值高低分为三组，对三组人群的进行多风险倾向性分析比较。 收缩压大于150mmHg患者显著增加全因死亡风险64%，收缩压140-150mmHg组患者死 亡风险增加，无统计学意义。
2010年中国高血压防治指南
冠心病一级预防 稳定性心绞痛
不稳定性心绞痛或非ST抬高MI ST抬高MI 冠心病高危人群 2013ESC/ESH高血压指南 冠心病 2013ASH/ISH高血压管理指南 冠脉疾病
注：ACEI不能耐受的病人用ARB
优先考虑选用的药物 所有降压药 β受体阻滞剂、二氢吡啶类CCB、ACEI 或ARB、HCTZ
高血压伴冠心病的降压目标值
2010年中国高血压防治指南 冠心病一级预防 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 非ST抬高MI ST抬高MI 2013ESC/ESH高血压指南 <130/80mmHg 降压目标水平 <140/80mmHg
合并冠心病
2013ASH/ISH高血压管理指南
收缩压<140mmHg
<140/90mmHg
J Am Coll Cardiol 2014;64:784-93
降压治疗显著降低冠心病患者心血管 终点事件风险
心衰
0%
卒中
CVD死亡
CHD事件
-20%
-16% -21%
-40%
-38% -52%
-60%
对17项高血压随机对照研究的荟萃分析（N=47,667） 收缩压降低10~12mmHg或舒张压降低5~6mmHg1
ACEI显著降低冠心病患者心血管死亡风险达18％
EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：
心血管 复合终点 全因死亡 死亡 与安慰剂比较的相对风险（%） 0 -5 -10 -15 -20 -25
ACEI组： n=14913 安慰剂组：n=14892
Dagenais GR, et al.Lancet. 2006 Aug 12;368(9535):581-8.
非致死性 心梗
卒中
需住院的 心衰
CABG
-14
P=0.0004
-13
P=0.0036
-18
P<0.0001
-18
P<0.0002
-18
P=0.0001
-23
P=0.0004
-23
P=0.0007
不同种类ACEI的临床疗效或许不同
ACEI同时作用于循环和组织RAAS
循环RAS系统
10% of ACE
Kang PM et al. Am Heart J. 1994;127:1388-1401. Gibbons GH. Am J Cardiol. 1997;79:3-8. Dzau VJ. Arch Intern Med. 1993;153:937-942.
Vasodilator Growth Inhibitor Antiatherogenic Antithrombotic Anti-inflammatory Antioxidant
高血压伴冠心病患者的血压管理
首都医科大学附属北京中医医院
尚菊菊 副主任医师
目
录
中国高血压伴冠心病患者血压管理现状 – 冠心病患者中高血压发病率高 – 中国冠心病患者血压控制不佳 – 高血压对冠心病的预后影响 – 血压控制有效降低心血管事件风险 高血压伴冠心病患者的血压管理策略 – 高血压伴冠心病的血压目标值 – 高血压伴冠心病的心脏局部病理生理机制 – 高血压伴冠心病的药物治疗
ACE抑制剂同时作用于RAS和KKS系统
ACE抑制剂
激肽原 激肽释放酶 缓激肽(BK)
血管紧张素 I
血管紧张素原
肾素
ACE Ang II
氨基肽酶 Ang-(2-10)
肽链内切酶
Ang-(17) ACE
AT(1-7) 受 体 Ang-(1-5) 无活性肽 血管完整性 血管舒张 抗增殖 PAI-1 AT4受体
80
依那普利 奎那普利 福辛普利
70
卡托普利
P < 0.001 log-rank 6 8 10 12
0
2
4
月份
Pilote L et al. Ann Intern Med. 2004;141:102-12.
ACEI在高血压伴冠心病中的临床优势
强效降压
心脏保护 血管保护 降低心血管事件风险
Lonn E et al. Eur Heart J Suppl. 2003;5(suppl A):A43-8. DREAM Trial Investigators. N Engl J Med. 2006;355:1551-62.
2017/12/5
SBP≥140mmHg增加冠心病患者 心血管死亡风险达34%
129%
P<0.0001)
34%
(P<0.0001）
SBP 140-150 mmHg
SBP ≥150 mmHg
该研究从INVEST研究中选择了8,354例年龄≥60岁、基线收缩压≥150 mmHg的冠心病患者，治疗 2年，根据血压值高低分为三组，对三组人群的进行多风险倾向性分析比较。收缩压大于 140mmHg患者显著增加心血管死亡风险34%（P<0.0001），收缩压大于150mmHg组患者心血管 死亡风险增加129%， （P<0.0001 ）。
独立于降压的疗效（ 在血压降低为0时的风 险降低）
卒中
冠心病 心力衰竭
-2
9 5
1
-8 17
0.6
0.002 0.6
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ CollaborationM. Journal of Hypertension 2007, 25:951–958
斑块破裂
SECURE研究 ACEI有效延缓动脉粥样硬化进展
ACEI 10mg/天显著延缓动脉粥样硬化，效果呈剂量依赖
0.025 0.02 0.015 0.01 0.005 0
安慰剂
P=0.028 *
0.022
0.018
ACEI 5mg/天
0.014
ACEI 10mg/天
平均最大 IMT斜率
Circulation. 2001;103:919-925
1.J. Amer. Coll. Cardiol. 2014;311:784-931.
目录
中国高血压伴冠心病患者血压管理现状 – 冠心病患者中高血压发病率高 – 中国冠心病患者血压控制不佳 – 高血压对冠心病的预后影响 – 血压控制有效降低心血管事件风险 高血压伴冠心病患者的血压管理策略 – 高血压伴冠心病的血压目标值 – 高血压伴冠心病的心脏局部病理生理机制 – 高血压伴冠心病的药物治疗
Dart AM, Kingwell BA. Pulse pressure--a review of mechanisms and clinical relevance. J Am Coll Cardiol. 2001 Mar 15;37(4):975-84. Review.
心血管事件
收缩压上升显著增加冠心病患者总死亡率