新生儿寒冷损伤综合征

（2）当肛温＜30oC时，多数患儿TA-R＜0， ）当肛温＜30 时，多数患儿T 提示体温很低，棕色脂肪被耗尽，肛温＜ 30oC时，一般均应将患儿置于暖箱比肛温高 1～2oC的暖箱中进行外加温。每小时提高箱 温0.5～1oC（箱温不超过34oC），在12～24 0.5～ （箱温不超过34 ），在12～ 小时内恢复正常体温。 若无上述条件，也可采用温水浴、热 水袋、火炕、电热毯或母亲将患儿抱在怀 中等加热方法。
临床表现
多发生于寒冷季节或重症感染时。常于生后1 多发生于寒冷季节或重症感染时。常于生后1 周内发病，早产儿多见。低体温和皮肤硬肿是本 病的主要特点。
1.一般表现： 1.一般表现：反应低下，吮乳差或拒乳，哭声低 一般表现
弱或不哭，活动减少，也可出现呼吸暂停等。 2.低体温 新生儿低体温是指体温<35 低体温： 2.低体温：新生儿低体温是指体温<35oC。轻症为 30～35oC；重症<30oC，也可出现四肢甚至全身冰 30～ ；重症<30 冷。低体温时常伴有心率减慢。
3.控制感染 3.控制感染
根据血培养和药敏结果应用抗生素。
4.纠正器官功能紊乱 4.纠正器官功能紊乱
（1）循环障碍：有微循环障碍或休克体 征时在维持心功能前提下及时扩容， 纠酸，心率低者首选多巴胺5 纠酸，心率低者首选多巴胺5～ 10ug/kg.min或和酚妥拉明每次0.3～ 10ug/kg.min或和酚妥拉明每次0.3～ 0.5mg/kg每 小时一次，654－ 0.5mg/kg每4小时一次，654－2每次 0.5～1mg/kg，15～20分钟重复一次。 0.5～1mg/kg，15～20分钟重复一次。
3.呼吸改变： 3.呼吸改变： 呼吸改变
寒冷时呼吸频率，每分钟通气量 及潮气量随体温降低成比例下降，体 温在20～ 温在20～16oC时出现呼吸暂停；体温< 时出现呼吸暂停；体温< 25oC时肺血管紧张度下降。血管床扩张， 肺淤血致肺水肿甚至出血，肺泡表面 活性物质减少。
4.组织缺氧和酸中毒： 4.组织缺氧和酸中毒： 组织缺氧和酸中毒
4.多器官功能损害： 4.多器官功能损害：循环障碍（心功能低 多器官功能损害
下、心肌损害、休克），DIC，急性肾衰竭， 下、心肌损害、休克），DIC，急性肾衰竭， 肺出血及酸碱、水电解质、内分泌紊乱， 功能障碍。心率开始可有一过性增快 （>160次/分），随病情加重，体温降低， >160次 可逐渐变慢，血管充盈时间延长，严重时 心率<100次 心率<100次/分，心音低钝，节律不齐，如 体温恢复后心率仍<100次 体温恢复后心率仍<100次/分，可能心肌受 损，心型同工酶活性增强，示心源性休克。 中重度硬肿多数（77.8％）发生高氮质血 中重度硬肿多数（77.8％）发生高氮质血 症，22.2％发生急性肾衰竭。 症，22.2％发生急性肾衰竭。
代谢紊乱及循环障碍导致组织缺 血、缺氧形成代谢性酸中毒。呼吸中 枢的抑制使CO 枢的抑制使CO2排出减少亦可出现呼吸 性酸中毒。酸碱紊乱与硬肿及低体温 程度密切相关。而酸中毒又是肺出血 促进因素。
5.DIC和凝血机制改变： 5.DIC和凝血机制改变： 和凝血机制改变
寒冷导致毛细血管壁受损，释放 组织凝血活酶；血液浓缩，红细胞表 面电荷减低导致红细胞聚集，血管内 容易淤滞，加之AT－ 因子、Ⅶ 容易淤滞，加之AT－Ⅲ因子、Ⅶ因子、 血小板的减少，易发生出血倾向和DIC。 血小板的减少，易发生出血倾向和DIC。
2.热量和液体补充 2.热量和液体补充
供给充足的热量有助于复温和维持正常的体 温。热量供给从每日210KJ/Kg(50Kcal/Kg)开始， 温。热量供给从每日210KJ/Kg(50Kcal/Kg)开始， 逐渐增加至每日419～502KJ/Kg(100～ 逐渐增加至每日419～502KJ/Kg(100～ 120Kcal/Kg)。喂养困难者可给予部分或完全静脉 120Kcal/Kg)。喂养困难者可给予部分或完全静脉 营养。液体按0.24ml/KJ(1ml/Kcal)计算，有明显 营养。液体按0.24ml/KJ(1ml/Kcal)计算，有明显 心、肾功能损害者，应严格控制输液速度及液体 入量。
（2）摄入不足：新生儿特别低体重儿能 源（糖原和棕色脂肪）本来储存不足， 若不及时补充，产热来源受到影响， 疾病、感染等应激情况下处于高代谢 状态，促进能源消耗，得不到及时补 充则耗竭。
(3)疾病：重症肺炎、败血症、腹泻、窒 (3)疾病：重症肺炎、败血症、腹泻、窒 息及严重的先天感染，先天性心脏病 或畸形，基础疾病本身即致代谢的失 衡，抑制了神经调节，造成微循环障 碍，促进本病进程，严重硬肿常示新 生儿病情危重的征象。
病理生理
1.能量代谢和体温的变化： 1.能量代谢和体温的变化： 能量代谢和体温的变化
寒冷情况下，皮肤与环境的温差加大， 环境温度越低，皮肤－环境温差越大，冷 应激情况下失热量也越大。葡萄糖代谢率 下降；体温降至25～ 下降；体温降至25～20oC后，中枢神经抑制 加重体温调节障碍，若是能源耗竭，丧失 产热能力，即使保温，体温仍将继续下降。
鉴别诊断
应与新生儿水肿和新生儿皮下坏疽相鉴别。 1.新生儿水肿 1.新生儿水肿 ①局限性水肿：常发生于女婴会 阴部，数日内可自愈；②早产儿水肿：下肢常见 凹陷性水肿，有时延及手背、眼睑或头皮，大多 数可自行消退；③新生儿Rh溶血病或先天性肾病： 数可自行消退；③新生儿Rh溶血病或先天性肾病： 水肿较严重，并有其各自的临床特点。 2.新生儿皮下坏疽 2.新生儿皮下坏疽 常由金黄色葡萄球菌感染所 致。多见于寒冷季节。有难产或产钳分娩史。常 发生于身体受压部位（枕、背、臀部等）或受损 （如产钳）部位。表现为局部皮肤变硬、略肿、 发红、边界不清楚并迅速蔓延。
辅助检查
根据病情需要，检测血常规、动脉血 气和血电解质、血糖、尿素氮、肌酐、DIC 气和血电解质、血糖、尿素氮、肌酐、DIC 筛查试验。必要时可做ECG及 筛查试验。必要时可做ECG及X光胸片等。
诊 断
在寒冷季节，环境温度低和保温不足， 或患有可诱发本病的疾病；有体温降低， 皮肤硬肿，即可诊断。临床依据体温及皮 肤硬肿范围分为：①轻度：体温≥ 肤硬肿范围分为：①轻度：体温≥35oC，皮 肤硬肿范围<20%；②中度：体温<35 肤硬肿范围<20%；②中度：体温<35oC，皮 肤硬肿范围20％～50％；③重度：体温 肤硬肿范围20％～50％；③重度：体温 <30oC，皮肤硬肿范围>50％，常伴有器官功 ，皮肤硬肿范围>50％，常伴有器官功 能损害。（见表）
6.多器官损害： 6.多器官损害： 多器官损害
寒冷损伤随体温下降时间延长肾血流量减少 导致肾衰，脑功能障碍，消化腺分泌抑制，肠蠕 动减弱，免疫细胞活性下降易发生感染，内分泌 代谢变化，如①心钠素降低，肾素－血管紧张素 和醛固酮增多，造成水盐代谢调节紊乱；②肾上 腺皮质激素，由于应激状态，体温越低，硬肿越 重，血浆皮质醇增高越明显，甚至易发生高血糖。
3.皮肤硬肿： 3.皮肤硬肿：即皮肤紧贴皮下组织，不能移 皮肤硬肿
动，按之似橡皮样感，呈暗红色或青紫色。 伴水肿者有指压凹陷。硬肿常呈对称性， 其发生顺序依次为：下肢→臀部→面颊→ 其发生顺序依次为：下肢→臀部→面颊→ 上肢→全身。硬肿的面积可按头颈部20％、 上肢→全身。硬肿的面积可按头颈部20％、 双上肢18％、前胸及腹部14％、背部及腰 双上肢18％、前胸及腹部14％、背部及腰 骶部14％、臀部8％及双下肢26％进行计算。 骶部14％、臀部8％及双下肢26％进行计算。 严重硬肿可妨碍关节活动，胸部受累可致 呼吸困难。
治 疗
1.复温 1.复温
其目的是在体内产热不足的情况下，通过提 高环境温度（减少失热或外加热），以恢复和保 持正常体温。新生儿由于腋窝部皮下含有较多棕 色脂肪，冷伤初期，棕色脂肪代偿产热增加，则 TA-R≥0oC；正常状态下，棕色脂肪不产热，TA-R＜ ；正常状态下，棕色脂肪不产热，T 0oC；重症新生儿冷伤，因棕色脂肪耗尽，故TA-R ；重症新生儿冷伤，因棕色脂肪耗尽，故T 也＜0 。因此，腋温－肛温差（T 也＜0oC。因此，腋温－肛温差（TA-R）可作为判 断棕色脂肪产热状态的指标。 （1）若肛温＞30oC，TA-R≥0，提示体温虽低， ）若肛温＞30 ≥0，提示体温虽低， 但棕色脂肪产热较好，此时将患儿置于已预热至 中性温度的暖箱中，一般在6 12小时内可恢复正 中性温度的暖箱中，一般在6～12小时内可恢复正 常体温。

2.循环障碍： 2.循环障碍： 循环障碍
寒冷使交感神经兴奋，儿茶酚胺增加， 外周小血管收缩，皮肤血流量减少，皮肤 温度降低，出现肢冷，微循环障碍。严重 引起毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗， 组织水肿，甚至有效循环血量不足；冷使 房室结抑制，心律缓慢，体温<28oC时易出 房室结抑制，心律缓慢，体温<28 现心律失常；寒冷损伤时有效血容量下降， 心搏出量下降易进入休克状态，内脏相对 缺血。
新生儿寒冷损伤综合征
Neonatal Cold Injury Syndrome
概 述
新生儿寒冷损伤综合征，因多有 皮肤硬肿，故又称之为新生儿硬肿症。 系由于寒冷或（和）多种疾病所致， 以低体温和皮肤硬肿为主要临床表现， 重症可并发多器官功能衰竭。
病
因
1.新生儿生理因素的特殊性 1.新生儿生理因素的特殊性 ①体温调节中枢不成熟。环境温度低时，其增加产 热和减少散热的调节功能差，使体温降低。 ②体表面积相对较大，皮下脂肪少，皮肤薄，血管 丰富，易于失热。寒冷时散热增加，导致低体温。 ③躯体小，总液体含量少，体内储存热量少，对失 热的耐受能力差，寒冷时即使有少量热量丢失， 体温便可降低。 ④新生儿由于缺乏寒战反应，寒冷时主要靠棕色脂 肪代偿产热，但其代偿能力有限，寒冷时易出现 低体温。棕色脂肪分布在颈、肩胛间、腋下、中 心动脉、肾和肾上腺周围。 ⑤皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高，由于其熔点高， 低体温时易于凝固，出现皮肤硬肿。
（3）急性肾衰竭：尿少或无尿者在循环量保 证前提下给速尿1 2mg/kg，限制液量，防 证前提下给速尿1～2mg/kg，限制液量，防 止高血钾。 （4）肺出血：一经确诊，早期给予气管插管， 进行正压呼吸，同时给予立止血，或凝血 酶原复合物及纤维蛋白原，并治疗肺出血 原因。
5.中药：丹参、川芎嗪注射或温肾健脾， 5.中药：丹参、川芎嗪注射或温肾健脾， 活血化瘀药内服，外洗或外敷促进硬 肿吸收。 6.其他：大剂量VitE5~10mg/次，或该离 6.其他：大剂量VitE5~10mg/次，或该离 子通道阻滞硝苯吡啶，心痛定等，也 可以试用甲状腺素4~6mg/kg.d。 可以试用甲状腺素4~6mg/kg.d。
2.外在因素 2.外在因素 （1）寒冷环境：在寒冷季节与寒冷地区 是引起本病的重要原因。寒冷刺激对 新生儿的影响取决于多种因素，如分 娩前后胎儿健康状况，出生体重，成 熟程度，娩出时环境温度，分娩时母 亲用药。出生体重越低、胎龄越小， 要求环境温度越高。足月新生儿第一 天适宜的环境温度为33 天适宜的环境温度为33oC，二天后降到 32oC；体重1000g，早产儿生后10天内 ；体重1000g，早产儿生后10天内 中性环境温度在35.4 中性环境温度在35.4oC+0.5oC。
（2）DIC：在血小板减少高凝状态立即 DIC：在血小板减少高凝状态立即 用肝素1mg/kg， 小时后按0.5～ 用肝素1mg/kg，6小时后按0.5～ 1mg/kg给予，病情好转后逐步延长时 1mg/kg给予，病情好转后逐步延长时 间到停用，2 间到停用，2剂肝素后应给予新鲜血或 血浆或低分子肝素10～20ug/kg。 血浆或低分子肝素10～20ug/kg。
表
新生儿硬肿症诊断分度、评分标准 新生儿硬肿症诊断分度、
评分
0 1 4
体温( 体温(oC)
≥35 ＜35 ＜35或＜ 35或＜ 30
肛温、腋 肛温、 器官功能 硬肿范围 改变 －肛温差
0 0或正值 负值 ＜20％ 20％ 20～50％ 20～50％ ＞50％ 50％ 无明显改 变 明显功能 低下 功能衰竭