狼疮性肾炎

儿童 LN 损害发生率高于成人，SLE 起病早期可有60%—80%肾脏受累，2年内 可有90%出现肾脏损害。
病因
发病机制
本病是机体对内源性(自身)抗原所发生的免疫复合物性疾病。SLE 患者 B 细胞高度增殖活跃，产生多种自身抗体，如抗核抗体，抗单链、双链 DNA 抗体， 抗 组蛋白抗体，抗 RNP 抗体，抗 Sm 抗体等。以上均属抗细胞核物质(抗原)的抗 体。其他尚有抗细胞浆抗原抗体，如抗核糖体抗体，抗血细胞表面抗原的抗体， 如 抗淋巴细胞毒抗体，抗红细胞抗体，抗血小板抗体等。这些抗原和抗体形成 免疫复合物病，沉积在全身各个组织，引起免疫反应，损伤各个组织器官。SLE 是一种 异质性疾病，不同患者的免疫异常可能不尽相同。沉着于肾小球的免疫 复合物，通过经典途径激活补体，本病患者血清补体 Clq、C3、C4成份均明显下 降，而 备解索及 B 因子含量正常或仅稍下降。此外，浸润的白细胞、血小板及 肾脏固有细胞处于炎症状态时，可以产生多种细胞因子进一步介导炎症损伤。
促发因素
①遗传及体质：本病患者近亲发病率高达5%～12%，同卵孪生发病69%，而异 卵孪生发病仅3%。黑人与亚裔人群发病率明显高，均提示本病受遗传因素影响。 本病的遗传易感性基因定位于第6对染色体。妇女发病率明显高，提示内分泌因 素的作用。
②环境因素：由上可见遗传因素只是一种易感倾向，环境因素在本病的促 发中起重要作用。病毒感染如慢病毒-C 病毒感染;药物因素如青霉素、肼苯哒嗪、 普鲁 卡因酰胺、异烟肼、甲基多巴、氯普吗嗪及奎尼丁等。可能与药物中肼及 胺、巯基团有关。药物与细胞核组蛋白结合后，与淋巴细胞作用形成自身免疫。 药物引起系 统性红斑狼疮很少侵犯肾脏与中枢神经系统;日光(紫外线)照射加 重本病，见于40%患者，紫外线可使 DNA 转化为胸腺密啶二聚体，而使抗原性增 强，促发本 病。
1.大量蛋白尿：当肾小球滤过膜的分子屏障和电荷屏障特别是电荷屏障受损 时，肾小球滤过膜对血浆蛋白(对以白蛋白为主)的通透性增加，致原尿中蛋白含 量增多，当超过远曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。
2.血尿：当免疫反应使肾小球血管内皮损伤，滤过膜破损时，血中红细胞溢 出到尿中形成血尿。
3.水肿：高血压、尿少和低白蛋白血症是 LN 水肿的主要原因。
Ⅵ型 终末期硬化性狼疮性肾炎 Ⅵ 型指90% 以上肾小球球性硬化，无活动 性病变。
预防
注意遗传倾向：系统性红斑狼疮近亲发病率高达5%～12%，同卵孪生发病率 高达69%，女性多发，提示雌激素与狼疮性肾炎的发病有关。因此，对于有自身 免 疫病患者应当高度警惕，一旦患病就应想到是否有自身免疫病，一旦患病，则应 积极治疗，防止狼疮性肾炎的发生。主要病毒感染，由于病毒感染与系统性红斑 狼 疮的发生有关。因此，我们应积极治疗各种病毒感染。尤其是对于上呼吸道 病毒感染这样的"小病"，决不能掉以轻心。注意药物毒性，与红斑狼疮有关的药 物有肼 苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等，尤以前二者为
3
沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。
http://www.qiuyi.cn/
Ⅲ (A)：活动性病变——局灶增殖性狼疮性肾炎;
Ⅲ(A/C)：活动和慢性化病变并存——局灶增殖伴硬化性狼疮性肾炎;
Ⅲ(C)：慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕形成——局灶硬化性狼疮性肾炎。
Ⅳ型 弥漫性狼疮性肾炎 受累肾小球≥50%。病变可表现为活动或非活动 性、节段性或球性、毛细血管内或毛细血管外增殖。通常伴弥漫内皮下沉积物， 伴或不伴系膜增殖性病变。肾小球 的病变又分为节段性(S) ——指病变范围不 超过单个肾小球的50%，或球性(G)——指病变范围超过单个肾小球的50%。当50% 以上受累的肾小球为节段性病变时，称弥漫节段狼疮性肾炎(Ⅳ-S)，当50% 以上 受累肾小球表现为球性病变时，称弥漫性球性肾小球肾炎(Ⅳ-G)。此型还包括弥 漫性“白金耳”但不伴明显肾小球增生性病变者。
Ⅱ型 系膜增生性狼疮性肾炎 光镜下见不同程度系膜细胞增生或系膜基质 增多，伴系膜区免疫复合物沉积。电镜或免疫荧光检查除系膜区沉积物外，可存 在很少量、孤立的上皮侧或内皮下沉积物。
Ⅲ型 局灶性狼疮性肾炎 累及<50% 的肾小球(局灶)。病变可表现为活动或 非活动性、节段性或球性、毛细血管内或毛细血管外增殖。通常伴有节段内皮下
Ⅳ - S(A)：活动性病变——弥漫节段增殖性狼疮性肾炎;
Ⅳ - G(A)：活动性病变——弥漫球性增殖性狼疮性肾炎;
Ⅳ - S(A/C)：活动和慢性病变并存——弥漫节段增殖伴硬化性狼疮性肾炎;
Ⅳ - G(A/C)：活动和慢性病变并存——弥漫球性增殖伴硬化性狼疮性肾炎;
Ⅳ - S(C)：慢性非活动性病变伴瘢痕形成——弥漫节段硬化性狼疮性肾炎;
管理与监测
LN 的缓解、复发
达到临床完全缓解可以明显改善 LN 患者的远期预后。缓解者5年人、肾存 活率分别为95%和94%，而未缓解者存活率仅为69% 和45%。有利于缓解的因素包 括血清肌酐低、尿蛋白少、病理改变轻、病变慢性指数低等。
抗 dsDNA 抗体滴度增高和血清补体下降，往往是病情复发的标志。相反， 若抗 dsDNA 抗体在维持治疗期持续阴性，可以适度减少免疫抑制剂的用量。
狼疮性肾炎诊治指南
http://www.qiuyi.cn/
简介
狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最常见和最重要的内脏并发症。
狼疮性肾炎是我国最常见的继发性肾小球疾病之一，也是导致 SLE 患者死 亡的主要原因。
临床表现多样化，程度轻重不一，对治疗的反应和预后相差悬殊。
历史
13世纪，Rogerius Frugardi 提出以“狼疮”(1upus，拉丁语为狼)这一术 语来描述面部皮肤侵蚀性溃疡损害。19世纪，Biett 提出了“离心性红斑 (erytheine centrifuge)”的概念，1851年，Biett 的学生 Cazenave 首次正式 应用红斑狼疮(1upus ery，themateux)这一术语描述一组具有面部侵蚀性溃疡性 损害的年轻女性患者。
分类分型
病情严重程度分类
1.轻型 SLE 诊断明确，只有发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆膜腔 积液，无明显系统性损害。
2.重型 SLE 诊断明确，同时伴有1个或数个脏器受累，如 LN、狼疮性脑病、 急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液。
3.狼疮危象 指急性危及生命的重症 SLE，包括急进性 LN、严重中枢神经系 统损害、严重溶血性贫血、严重血小板减少性紫癜、严重粒细胞缺乏症、严重心 脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重血管炎等。
治疗目标
不同病理类型 LN，免疫损伤性质不同，治疗方法不一，应根据肾活检病变 性质选择治疗方案。一般讲，Ⅰ型及轻症Ⅱ型 LN 患者无须针对 LN 的特殊治疗 措施，一般给与中、小剂量糖皮质激素治疗;当有严重肾外表现时，则按肾外情 况给予相应治疗。对于较重的 II 型和轻症 III 型 LN，可给予单纯的糖皮质激 素治疗，如泼尼松每日0.5-1.0mg/d。待病情控制后逐渐减量并维持。如单纯激 素治疗反应不佳或激素治疗禁忌时，可给予免疫抑制剂治疗。
由于持续缓解病例也可能在若干年后复发，所以一般不主张完全停用免疫抑 制治疗。通常可以采取小剂量激素维持。对不能遵从长期药物治疗的患者，可以 考虑在持续缓解至少5年以后再停止药物治疗，但必须密切观察患者尿液检查和 免疫学指标变化。
定义
1
http://www.qiuyi.cn/
狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时 伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。
流行病学
系统性红斑狼疮患者25%一50%在临床早期就有肾脏功能的异常，而晚期患 者可达60%。约有10%～15%的 LN 患者，最终发展为终末期肾衰竭 (ESRD)，严重 影响到患者的生存率。在一个包含1000名 SLE 患者的前瞻性研究中发现，研究开 始时即存在肾脏受累的患者，其10年生存率明显低于其 他患者。
病理生理
2
http://www.qiuyi.cn/
肾小球病变：可见免疫复合物沉着，固有细胞(系膜、内皮及上皮细 胞)肿 胀、增生，多核及单核细胞浸润，以及节段性毛细血管拌坏死。重要的是肾小球 内免疫复合物沉着是本病的基本病变，可沉积于上皮下、内皮下、基底膜内及 系 膜区，免疫病理 IgG 呈强染色，常伴 IgM 及 IgA，补体 C3、Clq 及 C4也多强阳性， 25%以上病人呈“满堂亮”表现。其他改变如，不规则的大块内 皮下沉着物可使 光镜下肾小球毛细血管拌呈铁丝图样，又称“白金耳”现象。
1872年，Kaposi 指出：本病不仅有皮 肤的局限病变，更可有各种各样的全 身症状，甚至危及生命，提出本病分为两种类型，即盘状(discoid)和播散型 (disseminated)。随后对 红斑狼疮的全身型便称为“急性播散型红斑狼疮 (acute disseminatedlupus erythematosus)”。20世纪初，临床学家们相继发 现了“急性播散型红斑狼疮”的血管病变、心内膜炎、脾脏洋葱皮样改变、肾脏 损害、脑部、脊 髓受累和精神异常等，从而使得 SLE 正式进入内科学这个大家 庭。在 SLE 作为一个全身性疾病，对其认识逐步深入后，人们逐渐认识到心、肺、 神经系统、肾 脏、消化系统和淋巴系统等多系统和多器官均可受累。
4
http://www.qiuyi.cn/
常见。因此对于有狼疮遗传学基础的红斑狼疮患者，应注意到这些药物可能诱发 狼疮。避免日 光曝晒，紫外线照射加重红斑狼疮性肾炎病情较为常见。因为紫 外线可使 DNA 转化为胸腺嘧啶二聚体，而使抗原性增强，促使系统性红斑狼疮发 生。因此，狼疮性 肾炎患者在日常生活中应避免在强烈的日光下长时间曝晒， 以减少紫外线过度照射造成的肾损害。
Ⅳ - G(C)：慢性非活动性病变伴瘢痕形成——弥漫球性硬化性狼疮性肾炎。
Ⅴ型 膜性狼疮性肾炎 光镜、免疫荧光或电镜检查见大部分肾小球存在弥 漫或节段上皮侧免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。Ⅴ型狼疮性肾炎合并Ⅲ型 或Ⅳ型病变，需同时诊断 V+Ⅲ型 或 V+Ⅳ型。Ⅴ型可存在节段或球性肾小球硬化 (但非肾小球毛细血管袢坏死或新月体导致的肾小球瘢痕)。
病百度文库分型
LN 的病理分型主要根据肾小球光镜组织学、免疫荧光或电镜改变的特征， 过去多沿用1982 年 WHO 修订的分类法，2003 年国际肾脏病学会/ 肾脏病理学 会(ISN/RPS)再次对 LN 分型提出了修改。具体分型如下：
Ⅰ型 系膜轻微病变型狼疮性肾炎 光镜下肾小球形态正常，但免疫荧光可见 系膜区免疫复合物沉积;
治疗的进展初期是非常缓慢的。1894年 Payne 首先报道应用奎宁治疗红斑狼 疮有效，4年后应用水杨酸盐结合奎宁治疗也认为有所裨益。直到20世纪中叶， Hench 发现肾上腺皮质激素有效，才使得 SLE 的治疗取得突破性进展。
红斑狼疮在我国古代医学文献中没有确切的同义病名，但从红斑狼疮的主 要临床表现来看，则可在祖国医学文献中查到类似记载。早在东汉时期，张仲景 著的《金 阙要论》记载了“面赤斑斑如锦纹”、“面目青”、“身痛如被杖”， 描述了面部有红斑及全身疼痛等表现。《诸病源候论》记载：“温病始发，出于 肌肤，斑烂隐 疹，如锦纹也。”与红斑狼疮急性期高热伴有红斑皮疹相近。近 代我国最早的 SLE 病例报告系1928年由 Brown CF 所报道，刊登于当年的《The China MedicalJournal)上。然而，在20世纪六、七十年代之前，我国的 SLE 研 究报道是处于分散、无序状态。1982年3月在北京召开了中英风湿 病学讨论会及 中华医学会全国风湿病学学术会议，这是我国风湿病学科建设的奠基石，吹响了 我国向风湿免疫病迸军的号角。
重症Ⅲ型及Ⅳ、Ⅴ型(包括Ⅴ+Ⅳ、Ⅴ+Ⅲ)，治疗一般包括诱导阶段及维持阶 段。诱导阶段主要是针对急性严重的活动性病变，迅速控制免疫性炎症及临床症 状。免疫抑制药物作用较强，剂量较大，诱导时间一般6～9个月;维持阶段重在 稳定病情，防止复发，减轻组织损伤及随后的慢性纤维化病变。免疫抑制药物剂 量小，副作用少。