预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断
预激综合征合并束支阻滞的心电图精读
·心电图精读·预激综合征和束支阻滞均表现为宽QRS，依PR间期、宽QRS粗钝部位及PJ间期，结合临床特点鉴别二者多无困难。
但当二者并存时，预激综合征常掩盖束支阻滞的心电图表现；反之，有时预激综合征亦可引起QRS中或末部粗钝酷似并有束支阻滞，给心电图诊断带来困惑。
现结合临床心电图病例分析讨论如下。
临床心电图分析例1.患者男、83岁。
阵发性心动过速反复发作40年，高血压、冠心病史10年。
患者1年前曾在我院住院，心电图诊断间歇性预激综合征并右束支阻滞（图1A、B）。
本次因宽QRS心动过速静推心律平预激综合征合并束支阻滞的心电图精读刘仁光【关键词】预激综合征；束支阻滞；房室折返性心动过速［中图分类号］R541.7R540.4＋1［文献标识码］A［文章编号］1005－0272（2008）06－467－05作者单位：辽宁医学院附属一院心血管病研究所（121001）图1例1患者心电图间歇性预激综合征并右束支阻滞。
A.B型预激综合征（掩盖右束支阻滞）；B.预激间歇期示右束支阻滞；C.心动过速发作时心电图，下行右图（E）为食管导联心电图记录到房室分离，诊断为室速（12）（70mg）不缓解（图1C）来院。
图1A：窦性心律，PR间期0.11s，QRS时限0.12s，可见明显δ波，PJ间期0.23s。
QRS波群在V1呈rS型，I、II、III和aVF导联均为正向δ波，示B型预激综合征（旁路位于右前壁）。
图1B：PR间期0.16s；QRS时限0.14s，QRS波群在V1呈rSR’型，V5、V6呈Rs型（s波粗钝）；PJ间期0.30s，示右束支阻滞。
图1C：宽QRS心动过速，QRS 时限0.16s，RR间期0.42s，P波看不清楚，因QRS初始向量与δ波相同，曾考虑逆向房室折返性心动过速（AVRT），下食管电极欲用心房调搏终止心动过速。
但食管导联心电图示房室分离，心房频率88bpm （图1C下行箭头指示），排除AVRT，明确诊断为室速，静注胺碘酮（150mg）终止心动过速，同图1B示右束支阻滞。
心电学技术(医学高级)：常见心电图的分析与鉴别题库考点三
心电学技术(医学高级)：常见心电图的分析与鉴别题库考点三1、单选关于正常人T波的表述，不正确的是（）。
A.T波代表快速心室复极时的电位变化B.T波的方向应与QRS波群主波方向一致C.aVR导联T波向下（江南博哥）D.若V1导联T波向上，则V2～V 6导联T波不应再向下E.V5、V6导联T波可为负正双向正确答案：E2、单选患者男性，34岁，因预激综合征行射频消融术，术后2天心电图示delta波消失，但多个导联T波仍倒置，其原因可能为（）。
A.心肌受损B.射频消融未成功C.电张调整性T波改变D.急性冠脉综合征E.心血管神经症正确答案：C参考解析：心室预激消失后，心室除极顺序恢复正常后的一段时间内，T波可仍呈现与delta波向量方向一致的改变，为电张调整性T波改变。
3、单选关于窦性P波的阐述，错误的是（）。
A.P波改变反映心房除极异常B.心房除极的综合向量是指向左、前、下C.正常人P波在Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF、V4～V6导联均应向上D.正常人P波时间一般不超过0.11sE.正常人P波振幅在肢体导联<0.25mV，在胸前导联<0.2mV正确答案：C参考解析：窦性P波在aVR导联倒置。
4、单选以下为Vereckei提出的aVR单导联诊断宽QRS波心动过速的新流程，其中错误的是（）。
A.存在房室分离，诊断为室性心动过速B.aVR导联初始为R波，诊断为室性心动过速C.aVR导联初始r波或q波时限>40ms，诊断为室性心动过速D.aVR导联主波负向时，后支有顿挫，诊断为室性心动过速E.QRS波初始40ms的除极速率（Vi值）≤QRS波终末40ms除极速率（Vt值）时，诊断为室性心动过速正确答案：D参考解析：aVR导联主波负向时，如果前支有顿挫，可诊断为室性心动过速。
5、单选患者女性，45岁，风湿性心脏病。
心电图检查记录到心房颤动伴联律间期不等的宽QRS波群，呈右束支阻滞图形，无类代偿间歇，此类型宽QRS波群应首先考虑为（）。
预激综合征
6.若发生二度房室阻滞或室房阻滞，心 动过速将立即终止，这是房室旁路折返 性心动过速的特征性改变
逆向型折返性心动过速
折返环路：心房→房室旁道前传→心室→ 房室正道逆传→心房，周而复始
预激综合征心电图
济宁医学院附属医院 李良军
概念
病因
预激综合征的发生率平均为1.5‰。病因是 有先天性房室附加通道存在。可发生于任 何年龄，以男性居多。病人大多数无器质 性心脏病，少数有三尖瓣下移畸形、二尖 瓣脱垂、梗阻型心肌病等心脏病。
分型
1.WPW综合征（Wolff-Parkinson-While syndrome） 又称经典型预激综合征
2.L-G-L综合征（Lown-Ganong-Levine syndrome） 又称短PR综合征
3.Mahaim型预激综合征
经典型预激综合征
其解剖学基础为房室环存在直接连接心房 与心室的一束纤维（Kent束）。
经典型预激综合征
经典型预激综合征根据心电图上预激波和
QRS波群主波的方向分为3型：
手风琴效应（引自陈敏昭）
治疗
药物治疗： 推荐：胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、 普鲁卡因胺 禁忌：洋地黄（加速旁路传导），维拉 帕米和普萘洛尔（减慢房室结内传导）
同步直流电复律 导管射频消融可根治
总结
预激综合征的概念、病因、分型 心电图表现 危害（合并的心律失常） 心电图诊断及鉴别 治疗
A型：左侧旁路（左室或右室后底部受预激），预 激波和QRS波群主波在右胸与左胸导联上均向上。 B型：右心室前部受预激，预激波和QRS波群主波 在右胸导联向下、左胸导联向上。
预激综合征左旁道体表心电图定位新方法
中文摘要预激综合征左侧旁道体表心电图定位新方法摘要目的：预激综合征是一种房室传导异常，房室旁道的存在是其发生的解剖学基础。
异常房室旁道可参与构成折返途径，引发快速性心律失常而引起症状。
目前射频消融术消融旁道已成为预激综合征的根治手段。
术前旁道定位有助于术中导管和方法的选择，从而缩短手术时间，提高成功率。
大量研究表明体表心电图对于术前旁道定位具有较高的诊断参考价值，且制订了一系列的体表心电图诊断标准。
目前的标准对于旁道的划分各不相同，左侧旁道划分粗略而不能较精确定位。
同时对于额面△波电轴及额面ＱＲＳ波群电轴能否作为区分不同旁道的特征存在争议。
本研究通过回顾性分析预激综合征左侧旁道射频消融成功病例术前体表心电图特征，根据我国左侧旁道的分类而制订一新的体表心电图定位方法：同时利用该方法及原有Ａｒｒｕｄａ标准、Ｄ’Ａｖｉｌａ标准盲法判断旁道位置，比较其准确度；观察不同左侧旁道间额面△波电轴及额面ＱＲＳ波群电轴有无差异。
方法：１９９９年１月～２００３年１２月成功行射频消融术的预激综合征患者共１５２例，排除合并束支传导阻滞、多旁道、Ｅｂｓｔｅｉｎ畸形及其它器质性一心脏病７例，共入选病例１４５例，其中男性６７例，女性７８例，平均年龄３７．３３±１６．３５岁。
分析７１例成功消融的左侧旁道术前体表心电图，分别测定额面△波电轴及额面ＱＲＳ波群电轴。
同时测量ＩＩ和ａＶＬ导联ＱＲＳ振幅的代数和，在将ａＶＬ导联逆转后的新额面六轴系统中测量旁道电轴。
确定不同旁道间旁道电轴的界值建立新的方法。
利用该方法及原有Ａｒｒｕｄａ标准、Ｄ’Ａｖｉｌａ标准分别对成功消融的预激综合征患者术前的体表心电图进行定位，并与成功的射频消融靶点进行比较。
计量数据用均数±标准差（；±Ｓ）表示，多组间比较应用非参数多组样本间Ｋｒｕｓｋａｌ．Ｗａｌｌｓ检验。
两变量间关系应用Ｓｐｅａｒｍａｎ相关或Ｐｅａｒｓｏｎ相关及线性回归进行分析。
预激综合症及合并快速性心律失常的电生理与心电图特征
六、WPW并快速性心律失常
（一）PSVT： Wellens：WPW者75%有PSVT， PSVT者57%为WPW （ 作者：53.1%）。
六、WPW并快速性心律失常
1、房室折返性心动过速(AVRT) 预激综合征极易并发快速性心律失常，WPW
导阻滞，QRS波呈LBBB型完全预激图形； 3、心动过速时QRS波群呈LBBB型； 4、电轴左偏。
三、变异型预激综合征(房-束旁路)
（三）TEAP诊断房束旁路：应用带有早搏刺激的程 序，出现以下表现，有助于房束旁路的诊断：
1、S2刺激后S2R间期延长＞200ms； 2、下传的QRS波增宽＞120ms并出现LBBB图形； 3、QRS电轴左偏； 4、诱发旁路前传型心动过速时QRS波群呈LBBB图
一、 WPW综合征
（四）、分型：按δ波方向分型 A型：V1~V6导联δ波向上； B型：V1、V2 或V3导联δ波向下，
V4~V6导联δ波向上； C型： V1、V2或V3导联δ波向上，
V4~V6导联δ波向下。
一、 WPW综合征
图2 WPW –A型
一、 WPW综合征
图3 WPW –B型
一、 WPW综合征
一、 WPW综合征
图5 图A窦性心律心电图示预激综合症心电图；图B给予S1S1 刺激，随着刺激频率的提高，房室结进入有效不应期。房室1:1 下传时，QRS波群时限>0.12s，随后旁路进入不应期出现2：1传 导（箭头指示），此时房室结也处于2：1传导的状态
一、 WPW综合征
2、旁路不应期特点： ⑴大部分房室旁路的不应期较短，长度与心房肌
三、变异型预激综合征
左束支传导阻滞如何鉴别诊断？
左束支传导阻滞如何鉴别诊断？1.与预激综合征的鉴别(1)B型预激综合征时可酷似完全性左束支阻滞图形，不同点是：①P-R间期多缩短;②QRS波起始向量有δ波，波群中段无钝挫，QRS 波易变性大;③多无器质性心脏病依据，常有阵发性室上性心动过速病史;④静脉推注阿托品、吸入亚硝酸异戊酯后，或运动、站立或深吸气后继之屏气，提高正常途径的传导性，使预激波消失。
也可应用奎尼丁、普鲁卡因胺抑制旁道的传导性，使预激波消失。
(2)房束旁路的心电图表现酷似完全性左束支阻滞，呈左束支阻滞图形伴电轴左偏(通常<-30°)，P-R间期正常，Q波很小或无。
两者的鉴别要点是：当伴有P-R间期呈快频率依赖性传导延迟或文氏传导时，或心动过速呈左束支阻滞图形伴电轴左偏时，应疑为房束旁路所致。
电生理检查可确立诊断。
(3)左束支阻滞与旁道共存：当旁道位于束支阻滞的同侧时，有可能替代阻滞侧束支功能，不表现为束支阻滞图形;如果旁道与束支阻滞分别位于心脏的两侧时，心室除极波有可能同时表现这两种异常。
如左束支阻滞伴右侧旁道时，右心室侧通过旁道和右束支同时除极，左心室侧通过室间隔肌性传导延迟除极。
因此，心电图同时具有束支阻滞和预激综合征特征，此时若预激和束支阻滞间歇出现，则诊断可更明确。
2.与左心室肥厚的鉴别左心室肥厚的特点是：①QRS波<0.11s;⑦V5、V6导联R波振幅很高，超过正常范围，无钝挫，有q波;③V5、V6导联的室壁激动时间延长不明显，可0.05s，一般<0.06s;④V5、V6导联ST段压低，T波低平。
3.不完全性左束支阻滞与前间壁心肌梗死的鉴别不完全性左束支阻滞时，V1、V2导联r波消失，可酷似前间壁心肌梗死。
然而急性心肌梗死常伴有ST-T波动态演变;而不完全性左束支阻滞时的ST-T波则相对固定不变，且V5、V6导联室壁激动时间延长≥0.06s。
4.不完全性左束支阻滞与前侧壁心肌缺血的鉴别不完全性左束支阻滞时，V5、V6导联可出现T波倒置，与前侧壁心肌缺血性T波倒置很相似。
预激综合征显性旁路的体表心电图定位诊断
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1
几个相关的名词
• 预激（含间歇预激） • 预激综合征 • 旁路 • 显性旁路 • 隐匿性旁路 • 室上速 • 房室折返性心动过速（AVRT） • 房室交界区折返性心动过速（AVJRT）——旧称
房室结折返性心动过速（AVNRT）
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2
各名词之间的关系（1）
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45
应用体表心电图进行定位的局限
• 当不同的导联提示结果有冲突时，须全 面衡量，综合评价
• 规律是相对的，经常有体表心电图的定 位与心内电生理检查结果在精确定位上 的不相符之处，应以心内电生理检查结 果为金标准。产生误差的原因很多，可 以解释的原因即有
– 钟面定位的原则，是假定患者的房间隔 与室间隔平面与矢状面的夹角是45度， 如果患者心脏有转位，则必然有误差。
• 经典的预激综合征（Wolf-Parkinson-White Syndrome，WPW）特征
– 窦律时具有典型的预激表现
• PR间期缩短（<0.12S） • 部分导联QRS波宽大（QRS间期0.12S），起始部出现顿锉
（Δ波） • 继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长，
则ST-T改变会自行纠正） • （后2项与室早类似）
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31
左侧旁路的进一步定位
• 对于左侧旁路，要区分是游离壁，还是间隔部旁 路，主要看I、avL导联。
– 如果I、avL导联Δ波明显，与QRS主波均向上，提示为 间隔部旁路
– 如果I、avL导联Δ波不明显，或者为负向波，则提示为 游离壁旁路可能性大
• 区分了间隔部与游离壁后，要区分前后，则主要 看II、III、avF导联即可
预激综合征的心电图诊断
３９％ 的病 例 可发 生 心 房 扑 动 与 心房 颤动 ，偶 Ⅱ丁诱 发 心 室 颤 动 。频 梗塞 ，又可夸大心肌梗塞波形 ，此 时又可掩盖高侧壁心肌梗塞。本
率过 于快 速 的 心 动 过 速 ，可 导 致 充 血 性 心 力 衰 竭 、低 ｆｆ［【压 甚 至 例患者射频消融旁道 以后 ，旁 道被 阻断 ，预激消失 ，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联
于存在着异常房室 间加速纤维 （旁 道）所造成 的。异常通道有 ｊ 心房波经 Ｊａｍｅｓ束达到房室结 下部或希 氏束 ，绕过房室结 ，故 Ｐ—
种 ：（１）房室旁道（Ｋｅｎｔ柬 ，肯特 氏束 ）；（２）房结旁道 （Ｊａｍｅ束 ，詹 Ｒ间期缩短 ，随后激动经 由正常房室 传导系统 到达心室 ，故不产
房室结传下来 的激动到达之前 ，预先发 生了激动 ，而其余 部分心 改 变 。
室肌仍由房室结传下的激动所 除极 。心电图上 ＱＲＳ波 群发生 的 ４ 病 例 分 析
早 ，故 Ｐ—Ｒ间 期 短 ，而 全 部 心 肌 结 束 除 极 的 时 间 仍 与 正 常 相 同
患 者 ，男 ，６９岁 。反 复发 作 心动 过 速 ３０余 年 。临 床诊 断 ：预 激
效果等资料 ，提出推 测旁道 位
１ — １７６．
置的方法 ，可以确定 １Ｏ个旁道定位 点 一有前 间隔旁 、有前壁 、右 ［２］卢喜烈 ，帅莉 ，李乐燕 ，等．１２导联 同步心 电图 图谱．北京 ：科
侧壁 、右后 壁 、右后 间隔旁 、左 后间隔旁 、左后擘 、左侧壁 、左前壁 、
射频消蚀术 （ＲＦＣＡ）治 疗预 激综合 征是 近来年用 于ＩＩ缶床 治 疗难治性快速心律失常的新方法 ，具有安全 、有效等优点 。方法 ：
门 ，故 Ｐ—Ｒ间期缩短 ，出现典型预激波 ，ＱＲＳ波群 时间增宽 。分 用大头导管 电极将射频电流输入到旁道所在部位 ，使旁道发生热 为 三 型 。Ａ型 ：Ｖ，～Ｖ 主 波 均 向 上 。Ｂ型 ：Ｖ ～Ｖ 主 波 向 下 ，Ｖ 凝而失 去传 导 功 能 ，达 到 根 治旁 道 参 与折 返 传 导 的快 速 心律
预激综合征合并完全性右或左束支传导阻滞10例心电图分析
预激综合征合并完全性右或左束支传导阻滞10例心电图分析李媛媛【摘要】目的探讨预激综合征(WPW)合并同侧或异侧完全性束支阻滞(BBB)的心电图特征、形成机制及诊断方法.方法对10例WPW伴BBB心电图的PR间期、PJ间期及QRS波群形态的特点进行分析.结果 A型WPW合并RBBB5例,PJ间期＞0.27 s,其中3例为体检中发现；B型WPW合并LBBB3例,其中2例PJ间期＜0.27 s,1例PJ间期＞0.27 s,为体检中发现；间歇性A型WPW合并LBBB 1例PJ 间期＜0.27 s；间歇性B型WPW合并RBBB 1例PJ间期＜0.27 s.结论预激旁道位于BBB异侧时,PJ间期＞0.27 s,肯定同时有束支传导阻滞；PJ间期＜0.27 s时,不能排除也不能肯定是否有BBB,此种情况与预激旁道位于BBB同侧的确诊都需依据无预激旁路下传时的ECG.【期刊名称】《淮海医药》【年(卷),期】2013(031)001【总页数】2页(P60-61)【关键词】预激综合征;束支阻滞;QRS波群形态;PJ间期【作者】李媛媛【作者单位】安徽省蚌埠市第三人民医院心电图室,233000【正文语种】中文【中图分类】R540.41;R541.76预激综合征(WPW)是一种以异常房室传导途径(房室旁路)为病理基础，以异常心电生理表现和(或)易并发多种快速型心律失常为特征的临床综合征。
由于2条通道的并存，提供了折返的途径，在一定条件下可形成折返激动，导致阵发性心动过速、心房颤动等快速型的心律失常［1］。
完全性束支阻滞(BBB)指一侧心室肌传导时间较对侧延迟0.04～0.05 s以上，延迟侧心肌由对侧激动通过室间隔心肌来兴奋产生宽大的超过0.12 s的QRS波群［2］。
本文对10例WPW合并BBB心电图进行分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法1.1 资料本院心电图室近年来接诊的10例WPW伴BBB患者，其中男4例，女6例，年龄18～50岁，平均年龄为33.4岁。
左束支传导阻滞兼症的心电图诊断
左束支传导阻滞兼症的心电图诊断
曹黎红;张力
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2000(006)004
【摘要】左束支传导阻滞是严重的心律失常之一。
可酷似或掩盖心肌梗死、预激综合征和心室肥大的心电图改变,当与它们并存时更增加诊断困难,常导致误诊误治,为减少误漏诊,拟就其有关问题进行综述。
【总页数】2页(P176-177)
【作者】曹黎红;张力
【作者单位】山东省邹城市中医院;山东省邹城市妇幼保健院
【正文语种】中文
【中图分类】R541.760.4
【相关文献】
1.急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞的心电图诊断探讨 [J], 陈慧利
2.心电图在急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞患者诊断中的价值 [J], 王秀芳
3.基于Peguero-Lo Presti指数的心电图诊断完全性左束支传导阻滞伴左室肥厚价值分析 [J], 郭冰丽;张树龙;高森
4.完全性左束支传导阻滞合并急性心肌梗死患者的心电图诊断研究 [J], 郭剑玉
5.心电图在急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞诊断中的应用分析 [J], 陆理明
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预激综合征的心电图
诊断标准
存在预激波
在心电图上可见到预激波，这是诊断预激综合征的必要条件。
排除其他原因
需要排除其他可能导致心电图异常的原因，如心肌缺血、心肌炎等。
症状与心电图表现相符
患者的症状应与心电图表现相符，如心动过速等。
评估方法
心电图特征分析
对心电图的特征进行分析，如预 激波的形态、大小等，有助于评
估病情的严重程度。
预激综合征的分类
A型预激综合征
异常电信号传导主要位于左心室，心 电图表现为V1导联预激波为负向。
B型预激综合征
异常电信号传导主要位于右心室，心 电图表现为V1导联预激波为正向。
预激综合征的病理生理机制
解剖学异常
部分患者存在心脏解剖学异常， 如心脏肥大或心脏纤维化等，导 致心房和心室之间的电信号传导
05
预激综合征的案例分析
案例一：典型预激综合征心电图表现
总结词
具有典型特征，容易识别
详细描述
P波正常，QRS波群增宽且畸形，ST段与T波无异常表现。
案例二：变异型预激综合征心电图表现
总结词
形态多变，需仔细鉴别
详细描述
P波异常，QRS波群畸形且时间延长，ST段与T波可出现异常。
案例三：预激综合征的鉴别诊断
症状评估
根据患者的症状，如心悸、胸闷 等，进行评估，了解病情对生活
的影响程度。
风险评估
根据患者的年龄、性别、家族史 等因素进行风险评估，以确定是
否需要进行进一步的治疗。
04
预激综合征的治疗与预防
药物治疗
药物治疗是预激综合征的常见治疗方式之一，主要通过抑制心肌细胞膜上的离子 通道来降低心肌细胞的兴奋性，从而减少心律失常的发生。常见的药物包括利多 卡因、胺碘酮等。
预激综合征合并束支阻滞心电图特征分析
预激综合征合并束支阻滞心电图特征分析
贾邢倩;王凤秀;马伟
【期刊名称】《江苏实用心电学杂志》
【年(卷),期】2010(019)002
【摘要】目的探讨预激综合征(WPW)合并同侧或异侧束支阻滞(BBB)的心电图特征及其形成机制.方法回顾性分析21例已确诊的WPW合并BBB的心电图特征并进行分析.结果 A型WPW合并右束支阻滞(RBBB)11例,A型WPW合并左束支阻滞(LBBB)1例,B型WPW合并RBBB 5例,B型WPW合并LBBB 4例.结论旁路与BBB位于同侧时,BBB的特征一般可被掩盖;旁路与BBB位于异侧时,BBB的特征一般不会被掩盖:但并非绝对,可能与旁路附着心室的部位、旁道传导速度及旁道距阻滞束支的距离等因素有关.
【总页数】2页(P89-90)
【作者】贾邢倩;王凤秀;马伟
【作者单位】830001,乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区人民医院;830001,乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区人民医院;830001,乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R540.41;R541.76
【相关文献】
1.一度房室传导阻滞合并一侧束支阻滞21例动态心电图分析 [J], 马伟;王凤秀;贾邢倩
2.急性心肌梗死合并束支阻滞心电图诊断 [J], 杨晓霞;刘仁光
3.急性心肌梗死合并束支阻滞的心电图诊断 [J], 董庆友;刘仁光
4.28例预激综合征合并束支阻滞的动态心电图分析 [J], 高嵩;卢铖
5.急性心肌梗死合并束支或分支阻滞的临床心电图分析 [J], 卢永萍;许齐
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预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断
对专业要求高
心电图解读需要具备一定的专业 知识和经验，否则可能导致误诊
或漏诊。
心电图诊断的未来展望
技术创新
随着科技的发展，心电图技术也在不断进步，如动态心电图、心 电遥测等新技术的应用将进一步提高诊断准确率。
人工智能辅助
人工智能技术在心电图诊断领域的应用将有助于提高诊断效率和准 确性。
标准化和规范化
推动心电图诊断的标准化和规范化，建立统一的心电图诊断标准， 有助于提高诊断质量。
06 总结与参考文献
CHAPTER
总结
预激综合征合并左束支阻滞是一种复杂的心电图表现，需要仔细识别和诊断。
本课件详细介绍了预激综合征合并左束支阻滞的心电图特征、诊断方法和临床意义。
通过学习本课件，学员可以掌握预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断技巧，提 高诊断准确性。
03 心电图诊断方法
CHAPTER
心电图基础介绍
心电图是心脏电活动的记录， 通过心电图可以了解心脏的电 活动变化，从而对心脏疾病进 行诊断。
心电图的记录主要通过12个导 联来获取，包括6个肢体导联 （Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、 aVF）和6个胸导联（V₁至V₆）。
心电图的波形包括P波、QRS 波群、T波和U波，每个波形都 有特定的意义。
可能影响心脏电信号的正常传导，导致异常的激动路径形成。
临床表现与诊断标准
要点一
总结词
预激综合征的临床表现包括心动过速、心悸、胸闷等，诊 断标准主要包括心电图检查和心脏电生理检查。
要点二
详细描述
预激综合征患者可能出现心动过速、心悸、胸闷等症状， 这些症状可能在运动或情绪激动时加重。心电图是诊断预 激综合征的主要手段，通过观察心电图上的预激波和心电 信号的传导情况，可以明确诊断。心脏电生理检查也可以 进一步评估心脏电信号的传导情况，帮助医生了解疾病的 严重程度和制定治疗方案。
左束支传导阻滞的临床诊治
左束支传导阻滞的临床诊治发表时间：2009-06-17T16:56:16.343Z 来源：《中外健康文摘》2008年11月第21期供稿作者：邱少英[导读] 室上性激动沿右束支下传，使室间隔右侧面及右室先要除极，前者向量指向左，后者指向右前。
左束支传导阻滞的临床诊治邱少英 (黑龙江省青冈县中医院黑龙江青冈 151600)【中图分类号】 R540.4+1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2008)21-0104-02 室上性激动受阻于左束支而不能下传者，称为完全性左束支传导阻滞。
左束支绝对不应期病理性持续延长或左束支断裂(如心脏手术损伤左束支)时，室上性激动沿右束支下传，使室间隔右侧面及右室先要除极，前者向量指向左，后者指向右前。
由于右室壁较薄，综合QRS向量指向左前或左后。
随后激动通过室间隔传向左室。
在左室壁内迂回而缓慢传导，左室除极时间明显延长，最大QRS 向量指向左后方。
在横面改变最具有特征性：QRS环呈狭长型， QRS起始向量是逆钟向运转，其余部分呈顺钟向运行。
常呈“8” 字型，如不合并其他束支传导障碍及心肌梗死，其起始0.01～02s 向量指向左方，多向前，呈逆钟向运转，0.03s向量转为顺钟向运行。
最大QRS向量指向－45°～－80°。
QRS环宽时间大于0. 12s。
投影在心前导联上，V1、V2呈rS或QS型，V5、V6呈单向宽钝R波。
在额面，因空间QRS环与额面接近垂直，环体较小，最大向量多在＋30°～－30°。
反映在肢体导联上QRS时间增宽，电轴正常或轻度左偏。
1.心电图特征1.1典型的完全性左束支传导阻滞典型的完全性左束支传导阻滞的特征：①QRS时间大于等于 0.12s，多在0.14s左右(不完全性左束支传导阻滞时间0.10～0. 12s)。
②V1、V2导联呈rS或QS型，V5、V6呈平顶、宽钝、切迹的R波，I、aVL波形与V5、V6相似。
预激综合征的心电图通用课件
目录
CONTENTS
• 预激综合征概述 • 心电图表现与特征 • 预激综合征的治疗与干预 • 预激综合征的预防与日常护理 • 预激综合征的最新研究进展
01 预激综合征概述
定义与分类
总结词
预激综合征是一种心律失常，其特征在于心房和心室 之间的电信号传导异常。根据异常传导通路的解剖学 特点，预激综合征可分为A型和B型。
临床表现与诊断
• 总结词：预激综合征的临床表现多样，包括心动过速、心悸、胸闷等。
心电图是诊断预激综合征的主要手段。
• 详细描述：预激综合征的临床表现多样，其症状的严重程度与异常电信号传导通路的解剖学特点和心脏节律异常的程度 有关。常见的临床表现包括心动过速、心悸、胸闷、头晕等。在出现这些症状时，患者应及时就医并进行心电图检查。 心电图是诊断预激综合征的主要手段，通过心电图可以观察到心房和心室之间的电信号传导异常，从而确诊预激综合征 。对于疑似患有预激综合征的患者，医生通常会要求进行心电图检查，并根据心电图的结果进行诊断和治疗方案的制定 。
药物治疗需要遵循医生的建议，定期服用药物，并注意观察病情变化，及时调整 治疗方案。同时，药物治疗也有一定的副作用，如头痛、恶心、呕吐等，需要密 切关注。
非药物治疗
非药物治疗也是预激综合征的重要治疗方式之一，主要包括 导管消融和心脏起搏器植入等。导管消融是通过导管插入心 脏，对异常电信号进行消融，以根治心动过速。心脏起搏器 植入则是通过植入起搏器来控制心脏的节律。
日常护理与注意事项
关注症状
留意心慌、胸闷、气短等症状， 及时就医。
避免剧烈运动
避免剧烈运动和竞技活动，以免诱 发心律失常。
保持良好生活习惯
保持规律作息，避免熬夜，戒烟限 酒。
预激综合征
预激综合征是指在正常的房室结传导途径之外，沿 房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路）。
梓潼县人民医院 心内科 冯朝勤
1.窦房结 ２.窦房联接处
３.房内束
1 2 3d AS
3a 3b
3c
３a.前结间束
３b.中结间束 ３c.后结间束 ３d.上房间束
LA
6d
RA
6a 6c
4a
4b 4c
预激综合征合并束支传导阻滞
预激综合征合并束支传导阻滞时，诊断较困难。 因为B 型WPW 很似左束支阻滞，A 型WPW 似右束支阻滞。 特别是当预激综合征为持续性，且又是只从旁路传导则诊断更困难。如果旁路与束支 传导阻滞不是同侧时，两者才易鉴别。
B 型预激综合征：
由于激动是从右心室前侧壁进入心室。 在有些完全性右束支阻滞者，当出现预激综合征时，其预激激动可先传至右束支阻滞 部位的远端，使原有的完全性右束支阻滞的波形反而消失。
+ ±-
胸前导联R/S>1导联
V3、v4 V3 V2
3．左心室间隔旁道
① V1导联QRS波群呈rS型，r<S，r波窄，δ 波±。 ② 根据I和aVL导联δ 波以及QRS主波方向进一步判断属于间隔旁道或游离壁旁道，左心 室间隔旁道两者均+。
③ 最后根据II、aVF导联δ 波极性判别前后，表113—3。
激波的平均向量指向左、前、下方。 心电图表现为预激波和QRS波主波在各胸前导联(V1～V6)全部向上。
此型易误认为右心室肥厚、右束支阻滞或下壁心肌梗死，应注意鉴别。
本例心电图，PⅠ、Ⅱ直立，PaVR倒置，为窦性心律，P-R间期0.10秒，QRS波群时限为0.12
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射频消融术前同步记录的心电图 与心内电图
旁道下传的时间
: +
心室间及心室内传导时间
房室结传导时间
+ 心室间及心室内传导时间
≥1
PJ 间期延长 >0.27s
＜1
PJ间期 ＜0.27s
❖ 因此,显性预激综合征心电图的PJ 间期 >0.27s 时,肯定同时有束支传导阻滞。当显性 预激综合征心电图的PJ 间期< 0.27s 时, 不 能排除也不能肯定是否有束支传导阻滞共存。
V5 V6 R波升支初始
支 R波的升支
S波的粗钝
R波平顶粗钝 或切迹
轻度向后
S波的升支 R波平顶后部
三.预激合并LBBB时的心电图改变
预激动旁路与左束支 在同侧
室上性激动
预先沿旁路传导
沿右束支下传
激动左侧心室肌
激动右侧心室肌
代替了束支功能，弥补了束支阻滞 的传导延迟
束支阻滞常被掩盖
束支阻滞正常化
同时LBBB改变了QRS向量环中后部的除极 方向及顺序,会造成预激旁路定位发生困难。
PR=0.10s PJ=0.28s QRS=0.14s V1、V3呈rS Ⅰ、V5出现宽大有切迹的R(中后出现切迹或顿挫) ,无q 波,QRS起始有预激波
❖ 但随着心脏电生理及射频导管消融术的广泛 应用,上述观点已受到挑战。目前认为，即使 预激旁路与阻滞侧束支位于异侧，预激也可 以影响束支阻滞的图形。
预激旁路与左束支 位于异侧
室上性激动
沿旁路传导
沿右束支下传
诊断线索:QRS波 群初始有预激波,
中后部再次出现
粗钝的束支阻滞 特征, 结合P-J间期 >0.27s,伴房室折
返性心动过速时
有典型束支阻滞 改变。
激动右侧心室肌 绕过室间隔激动左侧心室肌 同时表现出两者图形的特征
Ⅰa
Ⅰ
Ⅲ Ⅳ
Ⅱ
B型预激合并LBBB
PR间期0.08s ,QRS 时间0.16s ,PJ 间期0.25s ,因V1～V3 QRS波 群主波向下, V4～V6 QRS 波群主波向上,考虑诊断B 型预激综合 征,再结合II、III、aVF 导联δ波直立，定位旁路位于右心室前壁。
患者消融后体表心电图
此时心电图预激表现消失, 但出现了完全性左束支传导阻滞图形, QRS 时间0.16 s ,PJ 间期宽达0.37 s
发生顺向型房室折返性心动过速时的心电图 心率175 次/ min , QRS 波群明显增宽, 时间0.19 s , 呈完全性左 束支传导阻滞型。
心动过速时, 心室除极的QRS波群均由房室结下传的激 动引发,这时预激旁路仅作为折返环路的逆传支,而不参与 QRS 波群的形成，因此,可以证实该患者为B型预激合并
LBBB时心室除极变化与QRS形成
左束支阻滞时，激动通过右束支下传
Ⅰ（Ⅰ、Ⅰa)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
除极部位 室间隔右下1/3Ⅰ 室间隔左下 左室间隔中上1/3 左室游离壁
右室游离壁Ⅰa
（缓慢）
（0.08秒后）
除极方向 向左下，
左后
左后上方
左上，
轻度向前
与QRS关
系 V1 V2 r波或QS波降支初始 S或QS波降
预激综合征与左束支阻滞并存时, 窦性激动
(A 波) 沿右侧旁道迅速下传, 激动心室的时
间比经房室结下传激动心室的时间大约缩短
了120 ms 左右(370-250ms) , 使心室除极波、
束支传导阻滞引起的终末心室除极波都依次
3-4
提前了120ms左右, 最终PJ 间期仅为250
1-2
ms , 掩盖了左束支传导阻滞的心电图表现
四.预激综合征合并LBBB的诊断方法
对于显性预激综合征的心电图,如怀疑同时存在 束支传导阻滞时,可通过下列方法得以诊断:
❖ ⑴预激波间歇性消失时出现束支传导阻滞的 心电图。
❖ ⑵用心房调搏或药物的方法,暂时抑制预激旁 道的顺传功能,观察心电图是否存在束支传导 阻滞。
❖ ⑶自发或诱发顺向型房室折返性心动过速时 心电图存在束支传导阻滞。
预激综合征合并左束支阻滞的心 电图诊断
2006级心内科研究生 陈存芳
主要内容
❖ 预激综合征与左束支阻滞的鉴别 ❖ 左束支阻滞时心室除极变化与QRS形成 ❖ 预激综合征合并左束支阻滞的心电图改变 ❖ 预激综合征合并左束
预激综合征心电图特点:
①PR间期＜0.12s； ②QRS时间＞0.10s，初始有粗钝的δ波，PJ间期正 常（＜0.27s）； ③有继发的ST-T改变。
Ⅰa
Ⅰ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅱ
PR < 0. 12 s , QRS 时限0. 12 s。各导联 R 峰未见增宽切迹, Ⅱ、 Ⅲ、aVF 及V4、V5 导 联QRS 起始部有δ 波,V1～V3 导联呈rS 型, V5-V6 导联呈R 型, ECG特征酷似B 型预 激综合征,旁路似乎靠 近右前间隔部位。而 且看不出有束支阻滞。
男性,52 岁，反复发作阵发性心动过速
额面
横面
QRS 环体起始向量光点密集,朝向左前下,40ms 后向量突然转 向左后呈8 字运行,QRS 环中部未显示运行缓慢扭曲的LBBB 特 征。QRS 环体大部分位于左后,横面最大向量方位- 45 °,似乎支 持B 型预激,但起始朝前预激向量时间达30～40 ms ,又似与B 型 预激特征不符
❖ ⑷显性预激综合征心电图PJ 间期> 0.27s。
❖ 注：显性预激综合征PJ 间期>0.27s时,提示 同时存在束支传导阻滞。但显性预激综合征 PJ 间期<0.27s 时,不能排除或肯定同时存在 束支传导阻滞。
电生理检查诱发心动过速，频率 160 bpm,QRS 呈LBBB 图形
当发生顺向型房室折返性心动过速 时，旁路成为逆传支，失去预先激 动心室的功能，此时出现LBBB的 图形，说明预激合并LBBB
额面
横面
横面
典型A型预激心电向量图
QRS 波环起始预激向量的方向和时间均已提示为A 型预激,40 ms 后向量突然转向左后呈8 字运行为LBBB 所致,并非B 型预 激表现,只不过左室预激使QRS波环中部运行缓慢的特征消失
常>0.12s,异常宽大者多见 常>0.27s
QRS波形状
可变性
伴发的心律失 常
初始有预激波,起始粗钝,终 末细锐
可以诱发,也可变正常,可变 性较大且快
往往伴有室上性心动过速发 作
初始无预激波,中后部有错折顿挫 一般恒定
多无此并发症
二.LBBB时心室除极变化与QRS形成
左束支阻滞时主要 QRS向量、横面 QRS环及其与心电 图的关系示意图
左束支传导阻滞。
高位右心房(HRA) A 波可代表窦性P 波的起
始, 窦性激动沿旁道迅速下传激动心室产生δ
波和QRS 波群。从同步记录的心内电图可
以看出, 最晚的心室除极波位于CS1-2导联, 该部位大致代表左束支传导阻滞时终末心室
除极部位。因此HRA 导联A 波与CS1-2导联 V波结束的间期相当于体表心电图PJ 间期。
典型LBBB心电图
三. 预激综合征与左束支阻滞的鉴别
❖ 预激旁路在右侧的B型预激与LBBB的心电图表现很相似， 现将两者的鉴别总结如下：
P-R间期
WPW综合征 <0.12秒
左束支阻滞 >0.12秒
QRS时间 P-J间期
由于预激波的存在,QRS波 >0.10S,异常宽大者少见
<0.27s(成人正常范围)
临床患者常有阵发性心动过速反复发作。
典型预激综合征（B型）
(二). 左束支阻滞
❖ 心电图特点：
① QRS波群时间≥0.12s ② Ⅰ、V5、V6导联QRS初始无q波，呈宽阔顶
部粗顿的R波,室壁激动时间≥0.06s;V1、V2 呈rS(r波极小,甚可呈QS型)。 ③ 继发性ST-T改变：与QRS波群主波方向相 反。
入院时心电图
静推ATP后心电图
快速静脉推注ATP15mg 后立即记录的ECG PR 间期仍< 0. 12 s ,QRS 时限增宽至0. 16 s ,各导联见明显δ波,V1～V3 导联QRS 由rS型 转为R 或Rs 型, Ⅰ导联由R 型转为QS 型, ECG特征符合A 型预激综合 征,左侧前壁旁道。