肺炎支原体肺炎诊治专家共识10

Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000–000
• 日本的两项临床研究结果
• 与敏感菌株导致的肺炎支原体肺炎相比，大环内酯抗生素耐药菌株导 与敏感菌株导致的肺炎支原体肺炎相比， 致的肺炎在单独接受大环内酯抗生素治疗时，退热时间显著延迟 致的肺炎在单独接受大环内酯抗生素治疗时，
• 北京朝阳医院（曹彬等）的调查结果 北京朝阳医院（曹彬等）
• 在10例起始接受大环内酯类抗生素治疗的肺炎支原体肺炎患者中，9 例起始接受大环内酯类抗生素治疗的肺炎支原体肺炎患者中， 例起始接受大环内酯类抗生素治疗的肺炎支原体肺炎患者中 例大环内酯类耐药菌株感染者退热时间均超过了72小时， 例大环内酯类耐药菌株感染者退热时间均超过了 小时，而且无一例 小时 外更换了抗生素
肺炎支原体的耐药性
• 既往认为红霉素等大环内酯类药物对非典型病原 体敏感性高，无耐药菌株产生；因此， 体敏感性高，无耐药菌株产生；因此，临床考虑 非典型病原体感染时，多选择大环内酯类治疗 非典型病原体感染时， • 但随着大环内酯用量的增加及检测手段的改进， 但随着大环内酯用量的增加及检测手段的改进， 国内外纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯 高度耐药的肺炎支原体
35 30 32.8 27.8
百 Fra Baidu bibliotek 率 ％
25 20 5 0 5 0 30岁 ≤ 30 岁 3 50岁 50 岁 5 70岁 70 岁 7 岁 3.5 3.3
CAP初始治疗是应覆盖非典型病原体 CAP初始治疗是应覆盖非典型病原体
• 2007年一项全球前瞻性研究收集了2个国际综合数 2007年一项全球前瞻性研究收集了2 年一项全球前瞻性研究收集了 据库CAP患者数据 据库CAP患者数据 CAP
日本
上海
北京
Diagn Microb Infect Dis，2010(in press)//AAC 2009; 53: 2158–2159 // AAC 2008;52: 348–350 Clin Microbiol Infect. 2009 Sep 17. [Epub ahead of print] //J Clin Microbiol.2007; 45:3534–3539
百分比(%) 百分比(%)
时间 天) 时间(天
5
8% 6% 4%
4 3 2 1 0
3.2
3.7
7.0%
6.4% 3.8%
P < 0.001
P < 0.01
2%
住院时间
覆盖
Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93
P < 0.01
P = 0.05
0%
总体死亡率
•阳性体征以显著的咽部充 阳性体征以显著的咽部充 血和耳鼓膜充血较多见 •外周血白细胞总数和中性 外周血白细胞总数和中性 粒细胞比例多正常， 粒细胞比例多正常，有些 患者可升高
肺部影像学表现
肺部阳性体征少而影像表现明显是支原体肺炎的一 肺部阳性体征少而影像表现明显是支原体肺炎的一 阳性体征少而影像表现明显 个重要特点 病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影 病变多为边缘模糊、 从肺门向外周肺野放射， ，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大 片实变影 与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或 片状浸润影相比，支原体肺炎累及上肺者或同时累 片状浸润影相比，支原体肺炎累及上肺者或同时累 及双肺者更多一些， 及双肺者更多一些，且吸收较慢
肺炎支原体对于大环内酯类的耐药率高达69% 肺炎支原体对于大环内酯类的耐药率高达
• 356例成人患者中共分离到 株肺炎支原体： 例成人患者中共分离到67株肺炎支原体 例成人患者中共分离到 株肺炎支原体：
• CAP患者肺炎支原体的分离率显著高于急性上呼吸道感染患者 患者肺炎支原体的分离率显著高于急性上呼吸道感染患者 患者肺炎支原体的分离率显著高于
病原学诊断
• 血清特异性抗体检测
• 传统检测方法：PA试验，CF试验。无法区分 传统检测方法： 试验 试验， 试验 无法区分IgG和IgM 试验。 和 • EIA或IFA：可以分别检测特异性 或 ：可以分别检测特异性IgG和IgM 和 • 诊断“金标准”：急性期及恢复期的双份血清标本中，肺 诊断“金标准” 急性期及恢复期的双份血清标本中， 炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或 倍以上增高， 倍或4倍以上增高 炎支原体特异性抗体滴度呈 倍或 倍以上增高，均可确诊 肺炎支原体感染
抗菌药物
红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星 四环素 米诺环素
MIC(µ MIC(µg/mL) 突变株(A2063G)41株 突变株(A2063G)41株
128128->256 64->256 642-32 0.1250.125-1 0.1250.125-2 ≤0.008-0.032 0.0080.0160.016-0.064 0.0320.032-0.5 0.0160.016-0.5
• 血清冷凝集试验：不再做为肺炎支原体感染的诊断 血清冷凝集试验： 参考 • 快速培养鉴定法 • 基于核酸技术的肺炎支原体检测方法
共识内容
• 肺炎支原体在 肺炎支原体在CAP中的地位 中的地位 • 肺炎支原体肺炎的诊断 • 肺炎支原体肺炎的治疗
• 治疗肺炎支原体肺炎常用抗菌药物： 治疗肺炎支原体肺炎常用抗菌药物： 肺炎支原体肺炎常用抗菌药物 • 大环内酯类 • 氟喹诺酮类 • 四环素类 • 抗感染治疗的疗程通常需要10-14天，部分难治性病 抗感染治疗的疗程通常需要10-14天 10 例的疗程可延长至3 例的疗程可延长至3周左右 • 不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征
未覆盖
获得临床稳定用时间
CAP相关死亡率 相关死亡率
各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体
IDSA
重视程度 推荐意见 越发重视 所有治疗方案均应覆盖
日本
越发重视 单独区分非典型病 原体所致感染 单独区分非典型病 原体所致感染 单独区分非典型病 原体所致感染 并采用更为有效的 方法区分非典型病 原体所致感染
法国
重视 小于40岁的患者应 小于 岁的患者应 考虑覆盖
既往指南 推荐意见
可覆盖或不覆盖非典型 病原体
最新指南 推荐意见
所有治疗方案均应覆盖
小于40岁的患者应 小于 岁的患者应 考虑覆盖
共识内容
• 肺炎支原体在 肺炎支原体在CAP中的地位 中的地位 • 肺炎支原体肺炎的诊断
• 临床表现 • 影像学表现 • 病原学诊断
30
26.7 22.3
发病率(%) 发病率(%)
20
12.2
10
0
亚洲地区
上海
北京
肺炎支原体成为我国CAP的首位致病原 的首位致病原 肺炎支原体成为我国
• 肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌是CAP主要的致病菌 肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌是 主要的致病菌
40%
30%
检出率 检出率%
20.7%
20%
10.3%
10%
9.2%
6.6%
0%
肺炎支原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体
刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.
肺炎支原体肺炎感染率与年龄分布相关
肺炎支原体感染以≤5O岁和无基础疾病患者多见 肺炎支原体感染以≤5O岁和无基础疾病患者多见 ≤5O
病原学诊断：肺炎支原体的生物学特性 病原学诊断：
• 支原体是细胞外生存的最小 微生物，0.3～0.5µm 微生物，0.3～0.5 m • 外层为细胞膜，含胆固醇； 外层为细胞膜，含胆固醇； 无细胞壁，故呈纺锤形、 无细胞壁，故呈纺锤形、球 形或颗粒状等多形态 • 主要以分裂方式繁殖，1～ 主要以分裂方式繁殖， 6h分裂一代 6h分裂一代
Antimicrob Agents Chemother. 2006;50: 709–712 Antimicrob Agents Chemother 2008;52: 348–350 Clin Infect Dis 2010;51:189–194
抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较
• 所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率 所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率
• Louisville大学感染性疾病数据库 Louisville大学感染性疾病数据库 • 1996-2004年，4337例 1996-2004年 4337例 • CAPO（社区获得性肺炎组织） CAPO（社区获得性肺炎组织） • 2001-2006年，2878例 2001-2006年 2878例
• 对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病 原体的疗效进行了分析
Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93
未覆盖非典型病原体， 未覆盖非典型病原体， 将显著增加患者住院时间及死亡率
不覆盖非典型病原体将显著增加患 者住院时间及获得临床稳定时间
8 7 6 6.1 7.1
不覆盖非典型病原体将显著增加 患者死亡率
12% 10% 11.1%
• 69%(46株) 肺炎支原体对于红霉素耐药 株 肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值≥32 µg/mL) 值
30
29.3
检出率(%) 检出率(%)
20
63/215
10
2.8
0
4/141 CAP患者 患者
急性上呼吸 道感染患者
Clin Infect Dis 2010;51:189–194
大环内酯耐药对肺炎支原体肺炎临床疗效的影响
成人肺炎支原体肺炎诊治 专家共识解析
共识制定的背景和目的
• 由于近年来发现我国肺炎支原体在体外对大环内酯 类抗生素的耐药率明显高于其它国家 • 因此，中华医学会呼吸病学分会感染学组制定了成 因此， 人肺炎支原体肺炎诊治专家共识，以提高警惕， 人肺炎支原体肺炎诊治专家共识，以提高警惕，指 导临床医生合理用药
共识内容
• 肺炎支原体在 肺炎支原体在CAP中的地位 中的地位 • 肺炎支原体肺炎的诊断 • 肺炎支原体肺炎的治疗
我国肺炎支原体肺炎发病率高
• 一项专门针对亚洲地区 一项专门针对亚洲地区CAP中非典型致病原流行状况的调查 中非典型致病原流行状况的调查 结果显示 显示： 结果显示：
• 我国上海和北京两地 我国上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例远高于亚洲地区 中肺炎支原体肺炎的比例远高于亚洲地区 中肺炎支原体肺炎的比例远高于
• 肺炎支原体肺炎的治疗
临床表现及实验室检查
•潜伏期 周 潜伏期1-3周 潜伏期 •起病形式多样，多数患者 起病形式多样， 起病形式多样 仅以低热、 仅以低热、疲乏起病 •部分患者可以突发高热并 部分患者可以突发高热并 伴有明显的头痛、肌痛、 伴有明显的头痛、肌痛、 恶心等全身中毒症状
•呼吸道症状以干咳最突 呼吸道症状以干咳最突 常持续4周以上 周以上， 出，常持续 周以上，多 伴有显著咽痛， 伴有显著咽痛，偶有胸 痰中带血； 痛、痰中带血； •呼吸道以外的症状中， 呼吸道以外的症状中， 呼吸道以外的症状中 以耳痛、 以耳痛、麻疹样或猩红 热样皮疹较多见
我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药严重
• 我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对 我国北京、上海两家医院， 大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80% 大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了
100 90 92
肺炎支原体耐药率 肺炎支原体耐药率%
80
60
40
30.6
20 3 0
9.8
德国
法国
突变株(A2064G)4株 突变株(A2064G)4株
256 256 4-8 0.5 0.5-0.25 0.50.032 0.016-0.064 0.0160.125-0.25 0.1250.064-0.125 0.064-
突变株(A2063T)1株 突变株(A2063T)1株
32 16 0.064 0.5 0.25 0.032 0.064 0.25 0.25
我国“成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识” 我国“成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识”发布
• “非典型肺炎”的主要病原体 非典型肺炎” • 肺炎支原体 • 嗜肺军团菌 • 肺炎衣原体 • 立克次体
肺炎支原体肺炎概述
• 肺炎支原体直至 世纪60年代才被确认为支原体 肺炎支原体直至20世纪 年代才被确认为支原体 世纪 属的一个种 • 肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变 为主的急性肺部炎症 • β-内酰胺抗生素和磺胺类药物天然耐药 内酰胺抗生素和磺胺类药物天然耐药