剖宫产切口处瘢痕妊娠的彩超分型与鉴别

剖宫产切口处瘢痕妊娠的彩超分型与鉴别
【摘要】目的通过对剖宫产切口处瘢痕妊娠的彩超声像图分型并与其他相关疾病鉴别，提高其诊断率。

方法 38名妇科剖宫产切口处瘢痕妊娠患者，用彩色多普勒超声诊断仪探查其子宫及双侧附件区，从二维图像、彩色血流、多普勒频谱等方面分析其声像图特征及分型，并与其他相关疾病鉴别。

结果对于孕囊型剖宫产切口处瘢痕妊娠，声像图典型，容易诊断；对于流产型及陈旧包块型剖宫产切口处瘢痕妊娠，不易检出，需与其他疾病鉴别。

结论包块位置、包块处子宫肌层厚度、斑点状丰富滋养层彩色血流、高速低阻血流频谱对剖宫产切口处瘢痕妊娠的诊断与鉴别具有实际意义。

【关键词】剖宫产切口妊娠；彩超诊断；鉴别
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.712 文章编号：1004-7484（2013）-08-4700-02
剖宫产切口处瘢痕妊娠是指受精卵着床于剖宫产切口处瘢痕内。

近年来，随着剖宫产率的增高，剖宫产切口处瘢痕妊娠也随之增多。

本文旨在根据剖宫产切口处瘢痕妊娠的声像图特征进行分型诊断，以提高其诊断率。

1 资料与方法
1.1 临床资料 2006年1月至2012年6月妇科诊断为剖宫产切口处瘢痕妊娠患者38例，年龄24至38岁，平均31.5岁。

剖宫产1次37例，剖宫产2次1例。

剖宫产距此次瘢痕妊娠时间，5年以内19例，5年至10年18例，10年以上1例。

有停经史37例，停经
35至67天。

有阴道出血37例，腹痛1例。

尿hcg阳性36例，弱阳性2例，血β-hcg：98-45340iu/l。

1.2 方法采用ge公司生产的logic3型彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头频率5-7mhz。

患者取膀胱截石位，将耦合剂涂于腔内探头顶端，再用一次性指套覆盖，将探头置于患者阴道内，探查其子宫、双附件区及盆腔情况。

2 结果
分型结果：本组38例剖宫产切口处瘢痕妊娠，均经手术证实。

其中，孕囊型27例，占71.0%，流产型6例占15.8%，陈旧包块型2例，占5.3%，漏诊3例，占7.9%。

其中1例为孕囊型，因孕囊向宫腔内生长，患者于停经2月阴道出血来院检查，超声诊断胚胎停育。

但忽视其着床部位位于剖宫产切口处，在行可视人流术时发现；另1例为流产型，外院流产后阴道出血淋漓不尽，超声可见宫体下段斑片状杂乱回声区及大量液性暗区，误诊为不全流产，在b超下行清宫术时发现；还有1例为陈旧包块型，因其包块边界清晰，患者平素月经不规则，无明确停经史，未行血及尿hcg检测，误诊为子宫肌瘤。

3 讨论
3.1 发生机制剖宫产切口处瘢痕妊娠是一种特殊的异位妊娠。

其病理机制可能是胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。

一般情况下，人类囊胚着床的正常位置绝大多数在子宫体后壁上部近中线处。

孕卵着床后，子宫内膜致密层蜕膜样细胞继续增大，逐
渐变成蜕膜细胞[1]。

当受精卵因运行过快或其他原因达子宫峡部剖宫产切口处并种植时，由于剖宫产损伤子宫内膜，产生瘢痕，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。

因此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富。

如不警惕，易发生大出血，甚至子宫破裂。

3.2 声像图分型及鉴别：
3.2.1 孕囊型即于子宫峡部剖宫产切口处见孕囊环，内可有卵黄囊、胚芽及原始心管搏动。

此类型要注意与宫内妊娠流产及宫颈妊娠相鉴别。

鉴别点在于，其一注意子宫形状。

切口处妊娠表现为子宫峡部膨大，而宫体上段及宫颈不大，宫内妊娠为宫腔均匀增大，宫颈妊娠则宫颈增大；其二，切口处妊娠孕囊环位于峡部前壁，此处肌层菲薄，与子宫其他位置肌层厚度不一致；其三切口处妊娠彩色多普勒显示剖宫产切口处有异常丰富的高速低阻滋养层血流信号，而宫内妊娠其滋养层血流信号位于宫体部，宫颈妊娠此信号位于宫颈。

3.2.2 流产型即于子宫剖宫产切口处可见斑片状杂乱回声区，常伴有宫腔体部下段的液性暗区（积血）。

此类型注意与宫内妊娠不全流产鉴别。

如果斑片状杂乱回声位于宫体下段剖宫产切口处，该处子宫肌层明显薄于其他位置肌层厚度，此处可见滋养层血流信号，要考虑剖宫产切口处瘢痕妊娠的可能。

3.2.3 包块型即于子宫下段剖宫产切口处显示一不均质回声团块，边缘尚清。

该处子宫前壁肌层菲薄，周边可见斑点状血流信号，阻力指数或低于0.60，或高于0.60。

此类型切口处妊娠要注意与子宫下段肌瘤，腺肌瘤、粘膜下肌瘤及宫颈肿瘤鉴别。

因其为陈旧型妊娠，周边有纤维素包裹，滋养层血流信号有时并不典型。

此时注意观察其内部回声，切口处妊娠内部回声不均，质软，与肌瘤粗大肌纤维回声有一定区别，并结合病史及血、尿hcg值综合判断。

综上所述，在剖宫产切口处瘢痕妊娠声像图中，无论孕囊型、流产型，还是包块型均具有一些共同特征：胎块均位于宫体下段剖宫产切口处，该处子宫前壁肌层菲薄，并常可采集到高速低阻的滋养层血流信号。

尤其是滋养层血流信号位置非常重要。

其所处的位置即是未来胎盘所在位置，即受精卵着床的位置。

目前，随着医学技术的发展，临床对于剖宫产切口处瘢痕妊娠的治疗也日臻完善。

我们通过对剖宫产切口处瘢痕妊娠的声像图分析、分型及鉴别，提高临床诊断率，从而尽量避免流产中大出血及子宫破裂的发生，挽救患者生命，并且通过测量切口处肌层的厚度及滋养层血流侵入的程度，为临床医师的治疗提供有力依据。

参考文献
[1] 陈忠年，杜心谷，刘伯宁.妇产科病理学[m].1版.上海：上海医科大学出版社，1996：289.。