保护性肺通气策略 PPT

➢ 1974年，Webb和Tierney进行大鼠实验，将大鼠分别以 14、30、45cmH2O的气道压进行正压通气。
➢ 结果：以14cmH2O压力持续通气1h后，没有异常出现； 30cmH2O通气1h之后，肺间质出现中度水肿；45cmH2O通 气13－35min即出现肺泡腔内水增多。
➢ 结论：机械通气本身可以导致肺损伤和肺水 越明显。
❖ 肺损伤危险因素：感染、严重创伤、缺血再灌注损伤、大量输血等， 以及单肺通气时，选择肺保护性通气策略和人工膨肺是有益的。
腹部手术患者的肺保护性通气策略
先前围术期干预措施
最新进展
临床思考与推荐
Schultz：What Tidal Volumes Should Be Used in Patients without Acute Lung Injury? Anesthesiology 2007; 106:1226
因ALI与肺容量、平台压和肺不张有关，即要考虑到大Vt对肺泡的 过度牵张，又要预防小Vt引起的肺不张。 对于短小手术或肌无力者，Vt为10ml/kg也未必引起肺泡过度膨胀， 而Vt太小无PEEP反可引起肺不张。 平台压<15cmH2O者，不宜选择小Vt；平台压>15~20cmH2O者，可选 择Vt为6ml/kg+PEEP。
肺保护性通气策略在围术期应用
陕西汉中3201 2015,03/07
呼吸机所致肺损伤的种类
肺容积伤：主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过 度牵拉有关。 气压性损伤：因肺内压升高引起的肺组织损伤。肺泡和周围血管间 隙颚压力梯度增大，导致肺泡破裂。 肺萎陷伤：因肺泡膨胀不全或萎陷导致的肺损伤。肺损伤病人呼气 末容积过低时，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质 大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于病变的不均一性，在 局部的扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生很强的剪切力也可引起严重的 肺损伤。
➢讨论： •高PEEP肺炎性反应增加，可能与平均气道压升高有关 •大Vt+低PEEP炎性反应减轻可能与减少肺不张有关。 •肺损伤的通气策略不一定适用于正常肺。 •在患者全身麻醉手术中，联合使用肺复张和低VT通气策略可以使 患者受益；单独使用低VT通气策略反而会导致患者出现进行性肺 不张，从而降低患者的肺顺应性并影响肺氧合作用。正常肺在MV时 需要保护，但保护性通气策略是否适用，仍有待于多中心、大样本
➢ 认为：VT增加是机械通气引起肺水肿的主要原因； VILI主要是容量伤(volutrauma)，与潮气量有密 切关系。大Vt可使肺泡过度牵张直接损伤肺泡壁、 肺表面活性物质的活性及肺血管基底膜，导致肺 泡断裂和微血管通透性增加。
机械通气参数设置的变迁
VT 12~15ml/kg ≤10ml/kg ≤6ml/kg
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
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PEEP的设置
低潮气量
允许高碳酸血症
肺开放/复张策略的利与弊
肺开放/复张策略的注意事项
ICU外的肺保护性通气
Wrigge H. Anesthesiology 2011; 114:1011
肺保护性通气策略对ALI/ARDS是有益的；对健康肺可减轻 炎性反应，但不能预防。在临床上对健康肺是否有必要应 用保护性通气策略？ 临床情况比较复杂，研究结果各异，尤其是手术患者，存 在许多可引起肺损伤的危险因素。因此，应注意二次或多 重打击导致的急性肺损伤。 Sundar的研究结果说明，低Vt通气对于已存在ALI危险因素 者可能是有益的，病情越重，应用价值越大。
➢ 目的：研究肺容量与气道压对肺损伤的作用 ➢ 方法：保持PIP为45cmH2O时，给未开胸大鼠以大
VT或小VT行机械通气。小VT通气时通过限制胸壁 活动来达到高PIP。
➢ 结果：大VT组发生通透性肺水肿及超微结构的变 化，小VT组未出现上述变化。
➢ Dreyfuss对另一组大鼠通过铁肺行负压通气，结果 在大VT通气时肺水肿还是产生了。
气道压
•30~35 cmH2O •≤30 cmH2O •≤20 cmH2O
PEEP •0~5 cmH2O •≤10 cmH2O •≤15 cmH2O
目前对健康肺的通气参数设置仍无专家共识
保护性肺通气策略的三个里程碑
PEEP的应用
PEEP不仅具有肯定的改善肺气体交换功能作用 ，而且还是重要的保护性肺通气技术 PEEP可保持肺在呼气末的开放，使肺泡在较高 的功能残气位开始扩张，从而避免损伤的肺在吸 气与呼气间大幅度地张缩，极大地减少因剪切力 造成的肺损伤。
机械通气策略
❖ 损伤肺(ALI/ARDS)：①选压力控制的通气模式，将PIP限制在30cmH2O 以下；②选用小VT(<6ml/kg)+PEEP；③根据肺顺应性和氧合选择最佳 PEEP，保持肺开放；④始终在“高-低位反折点”之间进行通气，即 FRC最大、顺应性最佳。
❖ 健康肺(术中和术后)：对于健康肺可选择压力或容量控制通气模式， 但多选用容量控制型模式。设置VT8~10ml/kg，呼吸频率为8-12bpm， PEEP<5cmH2O,I：E为1:1.5-2。
正常肺/没有ALI 危险因素
Vt < 10ml/kg 平台压
<15~20cmH2O PEEP ≤ 5 cmH2O
异常肺和/或有ALI 危险因素
Vt ≤ 6 ml/kg 平台压
<15~20cmH2O PEEP ≥ 5 cmH2O
谢谢！
Dreyfuss,et al. High inflation pressure pulmonary oedema: respective effects of high airway pressure, high tidal volume and expiratory pressure. Am. Res. Repir. Dis. 1988.137:1159