肝移植手术的麻醉与管理进展精品PPT课件

• 肝肺综合征：表现为顽固的低氧血症,但患者 没有明显的心肺病理变化的存在.肺内动静脉 短路以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形 成动脉低氧血症的重要原因.
• 腹水：是由于慢性门脉高压,低白蛋白血症以 及由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引起的 水钠潴留所致.治疗时常用利尿剂,但这可能导 致电解质和酸硷平衡紊乱.消除腹水固可以改 善呼吸困难,但腹水的迅速减少(如大量腹水时 剖腹等)可造成循环不稳定.
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（二）肝移植的种类
肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。 同种异体肝移植的术式可分为如下几种：
1. 原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝部位。
2. 异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体 体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。
3. 标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹 配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝 部位。
• 肝肾综合征：难以与继发于过度使用利尿剂以 及血容量骤减所致的肾前性高氮质血症相鉴别 .肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良 好,而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转.电 解质异常,例如由肾脏疾病或使用利尿剂所致 的低钠血症亦颇常见.
• 肝衰竭终末期患者均有凝血障碍,均由于肝脏 对凝血因子合成的降低以及由于脾功能亢进导 致的血小板减少所致.促血小板因子的缺乏也 可造成血小板生成降低.肝脏对纤溶素及组织 纤溶酶原激活物的清除减少,在某些肝病患者 亦可构成凝血障碍.
一 概述
（一）肝移植的历史和现状
-Welch 1955年在狗的下腹部植入一个新的肝脏， 从此开始了肝脏移植的动物实验研究。 -1963年，Starzl施行了第一例人类肝移植 。 -在1978年~1985年，我国共施行了57例肝移植， 存活时间最长者为264天。1995年以来，各地广 泛开展了肝移植手术，术后存活率正接近国际水 平。
• 门脉高压：由于肝硬化时正常肝结构破坏而使 门脉血管阻力增加所致.内脏血流量增加以及 钠,水潴留也有助于门脉高压的发展.高压血流 寻求低压的通路,于是形成了静脉侧支,膨胀的 静脉在腹壁,食管_胃底静脉曲张.食管_胃底静 脉曲张所致的出血会造成明显的血液动力学改 变.
• 慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态,患者常 具有显著的心输出量增加,外周阻力降低以及 低动脉压.虽然有不同的理论,但是肝脏清除血 管舒张物能力的减低,以及动静脉交通支的存 在是这种病理情况的最可能的机制.
4. 减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积 相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除 供肝的一部分后再原位植入。
5. 活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为 供肝植入受体的原肝部位。
6. 劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给 两个受体。
7. 原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将 减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。
经典肝移植
背驮式肝移植
门静脉吻合
肝动脉吻合
胆道重建
二、肝衰竭的病理生理和临床表现
• 肝脏是体内最大的器官,其中进行着各种复杂 的合成和代谢功能.在肝衰竭时,由于肝功能降 低引起的临床表现广泛涉及到其他每一个系统 ,由此导致的病理性变化对麻醉处理是很大的 挑战。
• 肝衰竭终末期的临床表现甚多,包括门脉高压, 食管_胃底静脉曲张,腹水,自发性细菌性腹膜 炎,营养不良,低血糖症,低白蛋白血症,十二指 肠溃疡,胆石症,免疫损害,肝肾综合征,体循环 高动力状态,肝肺综合征以及肝性脑病等。
三 肝移植病人受体的术前评估和治疗
（一）受体的术前评估
-组织学配型； -明确肝脏的原发疾病及排除恶性肿瘤的存在； -客观评估受体的心血管系统、呼吸系统、血 液系统及肾功
能情况； -既往有无腹部手术史；有无急、慢性感染性疾病。
（二） 受体的术前治疗
1. 胃底、食道曲张静脉破裂出血
-内镜下硬化剂注射或曲张静脉套扎术是一种有 效和安全的治疗方法。 -β-受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素等可用于 急、慢性出血的治疗。 -药物治疗和硬化剂治疗均失败时，可以采用双 气囊三腔管压迫止血。 -必要时可采用手术止血，常用的手术有两种， 即门体分流术和断流术。
肝移植手术的麻醉 与围术期管理
在过去三十年中,原位肝移植已成为不可逆 急,慢性肝病的有效治疗方法。麻醉技术的进 步,免疫抑制剂的改进及许多其他技术的进展 使得目前肝移植术后的一年存活率达到90%。
肝移植专科麻醉师对术中循环代谢障碍的 正确处理,先进的成份输血及凝血因子替代疗 法的应用及外科手术技术的改进,使肝移植的 预后得到极大改善。
2. 腹水
-门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹水产 生的主要原因。 -控制盐和水，给予利尿治疗，注意水和电 解质平衡。 -顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时补充 大量的白蛋白以维持循环容量。
8. 背驮式技术：切除病肝时保留受体的肝后下腔 静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝
静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻
合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合，重建
肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝后下腔
静脉。此技术不论是全肝移植或减体积性肝移
植均可应用，在活体、部分肝移植时必须采用 背驮式技术。
目前：
• --在美国，每年有12,000病人等待肝移植手术 ，但只有4,000至4,500例供体肝脏可供移植， 肝移植的数量只受到供体肝脏的限制。 生存质 量显著提高。
• --在中国, 去年100例，今年估计500例肝移植 手术。远落后于肾移植手术例数，存在供体浪 费。
• --因此,无论在美国还是中国,对肝移植手术的麻 醉处理的交流和改进的需要不断增长。麻醉医 生对于术中由于肝衰竭和手术处理引起的循环 不稳定状态,代谢紊乱及血凝障碍的认识和处理 能力是这一大型手术成功的重要部分.
• 肝性脑病：是肝病造成的神经功能降低的一种 可逆性疾病,表现可从轻度意识紊乱直至深度 昏迷.其机制尚未确定,但可能与氨,GABA以及 假性神经递质有关.肝性脑病常在不知不觉中 发生,常常伴有门脉高压以及门_体侧支循环的 存在.电解质的紊乱,缺氧,败血症,消化道出血 ,门_体循环减压术等常常是肝性脑病的诱因. 爆发型肝衰竭时,肝性脑病必须与脑水肿相鉴 别.