心理治疗研究中安慰剂的设置和效应( 综述)

心理治疗研究中安慰剂的设置和效应( 综述)

作者：天天论文网日期：2015-11-25 17:49:16 点击：1

自1955 年Beecher 的《强大的安慰剂》出版之后，安慰剂治疗开始广泛被使用在临床试验中［1］。广义的安慰剂不仅包括无药理活性的物质，还包括医疗处理以外的一切因素如视觉、听觉、触觉、味觉、语言，以及所有环境因素、外科操作、心理治疗或过程等。研究常常将用安慰剂的与那些服用真正药物的病人进行比较，以确定药物究竟有没有疗效。研究结果往往发现安慰剂也对患者产生了作用［2］。

心理学研究者已将安慰剂概念引用到心理治疗中［3］，安慰剂心理治疗是一种有力的研究工具［2-4］。安慰剂的效应是有意无意地让患者建立起“我将被它治愈”的信念、愿望、情感［2，5］，是真实存在的心理生物学现象［6-7］。

1 心理治疗中的安慰剂及安慰剂效应

1. 1 安慰剂概念与构成

心理治疗中安慰剂的来源有三大方面，治疗者、来访者和治疗关系［5，8］。对治疗改变影响最有力的是治疗者的态度，尤其是治疗互动中的习惯性反应方式［8］。来访者对心理治疗的愿望和期待是治疗有效的重要因素之一，治疗关系建立得好坏也直接影响着治疗效果［8］。

心理治疗中安慰剂概念应在临床实践中理解其不同的解释方式［3］。Kirsch 从反应预期理论来讨论心理治疗中的安慰剂概念，认为所有的心理治疗可以当做安慰剂，因为它们的效应都是通过心理调节产生的［4］。Lambert 认为心理治疗中的安慰剂概念最能解释心理治疗结果的是“共同因素”［9］ ( 如治疗设置、治疗师资质和治疗关系等) 。“共同因素”是指对特定理论取向的心理治疗核心技术( 认知矫正、行为强化、防御机制等) 来说是附带的、次要的，对绝大多数心理治疗则是一组共有的普遍性要素［2］。如，在实施治疗时的医患关系、接受帮助的期望、被治愈的希望或信念等［10］。

心理治疗研究的结果须对临床实践具有可推广性，能够证明心理治疗的合理性和解释心理治疗减轻心理疾患的机制。疗效研究的主要核心问题是:每种心理疗法是否应象药物一样有其独有的活性成分，还是不同的心理疗法有一些对患者起作用的共同成分［11］? 一项对心理治疗成分研究的meta 分析，检测的治疗成分有: 认知重建、放松技巧、情绪表达训练、社会支持、情感探索和行为激活等［12］，而其中一些成分也被认为是安慰剂心理治疗，有一定疗效［1，4，13］。

药理研究时安慰剂通常制成与研究药类似的片剂或注射剂; 在心理治疗中，心理因素对疾病过程的影响表现为治疗学上的安慰剂效应，医生的表情、态度、威望、情感回应，都构成了安慰剂或研究药产生效果的基础［6］。安慰剂效应不仅意味着一个假干预的局限性效果，更是指在患者－医生关系中的非特异性效果，包括注意、人文关怀、期望模式、焦虑和自我意识。可检测的安慰剂效应有5个成分: 患者、治疗师、医患互动、疾病本身和治疗设置［14］。

1. 2 安慰剂效应与疗效

心理上的安慰剂可能不会产生和药片安慰剂同样的效果，关注治疗效果并不重要，重要的是理解安慰剂效应［2］。参照Wampold 等［2］解释随机双盲安慰剂对照组设计的示意图( 图1) 可见，在加入心理治疗对照组后，以临床中出现的情况作解释，检测特定的积极治疗效果，包括药物疗效和心理治疗疗效，以及安慰剂组优于自然进程( 空白对照或正常治疗组) 的部分，即安慰剂效应。心理治疗与药物治疗疗效比较的临床实验中，会经常将心理治疗的疗效( c) 和心理治疗产生的安慰剂疗效( b1) 等同于药物治疗中真正的安慰剂效应(b2) ［4，15-16］。

从社会心理学角度来看待安慰剂效应，有3 个可能增效因素，即: 启动效应，来访者感受和计划行为理论［17］。从人格心理学角度来说，对安慰剂有反应者的人格特点是: 乐交际、有依赖性、易受暗示、自信心不足、敏感自身生理变化、有疑病倾向和神经质［10，16，18］。在几乎所有的心理治疗和药物_研究中都可发现明显的“安慰剂效应”，这说明治疗师都有意或无意地运用并不属于某特定心理疗法专有“技巧”和“深度策略”［19］。

1. 3 安慰剂效应的产生机制

心理治疗中，所有改变都可归为心理因素。如果一个心理方面的安慰剂能起作用，那就有对应的某种心理机制［16］。安慰剂效应的神经机制已成为研究者关注的焦点［7］。人们之所以能够依靠安慰剂所产生的信念效应来应对和调节不良情绪，可能与脑内的“膝下扣带回”这一区域的功能有关［20］。

另外，安慰剂效应和在抑制疼痛和压力时大脑产生的“μ-阿片受体系统”激活相关，μ-阿片受体系统在机体应对外界刺激( 如外伤) 时发挥作用［21］。

也有研究表明阿片类和非阿片类药物均可形成安慰剂效应［22］。

研究人员还发现膝下扣带回参与“迁移性”安慰剂效应的产生。难治性抑郁症患者在该区域存在功能异常，提示该区域可能是安慰剂效应赖以产生和维持的认知神经科学机理［20，23］。

对安慰剂效应背后的心理机制的研究认为，人们对治疗的一种积极期待，通过类似于预期的这种机制打开或关闭了大脑中的某个开关，并通过这个开关对实际疗效产生正面或负面的效果［24］。

1. 4 安慰剂效应的实验设计

在研究过程中，安慰剂效应的实验设计思想也在不断发展。双盲随机设计关注真实的治疗是否优于安慰剂处理; 欺骗设计直接比较安慰剂处理效应和自然历史效应的差异，关注安慰剂效应本身; 公开隐藏设计通过计算公开治疗效应和隐藏治疗效应之差来估计安慰剂效应的大小［7］。Wampold 等列出了3 种方法来构建心理治疗的安慰剂: ①移除某种治疗方法的核心成分，再添加另一种有理论基础的治疗方法的附加成分; ②删除1 个或多个特征成分，而不添加其他成分，产生分离方案设计，比较符合标准的实验设计; ③最典型的是通过控制共同因素的治疗，采用不同的治疗名称，如，替代疗法、支持性咨询、非指导性治疗、可信的注意安慰剂等［2］。

安慰剂对照的医学研究显示，在心理治疗中的研究很难做到盲法，而且安慰剂很容易与积极治疗区分，最理想的就是让安慰剂与积极治疗相似，在治疗设置、治疗师的师资上做到结构上的等效［1，2］。不可否认的是安慰剂效应是强大的［2，17，25］，当心理治疗的安慰剂治疗设计良好时，安慰剂疗效接近积极治疗效果［1，2，26］。

2 关于心理治疗和安慰剂疗效的meta 分析

Hofmann 和Smits 对随机安慰剂控制试验的认知行为治疗( Cognitive-behavioral therapy，CBT )疗效的meta 分析中，纳入心理安慰剂的有: 支持性咨询、讨论组、系统脱敏、焦虑管理、非指导性治疗、问题解决治疗、教育性支持团体治疗等［27］。

对500 多个将心理治疗形式与控制条件进行分析比较，得出心理治疗结果优于安慰剂治疗，但差异均没有显著性［28-29］。

Hróbjartsson 和G tzsche 对114 个安慰剂效应的随机对照研究进行了meta 分析［25］，结果数据合并之后，在主观报告上发现了显著的安慰剂效应，但在客观测量上没有得到类似结果，结论未支持安慰剂有强大的临床效应这一观点［13，25］。但Vase等［30］的meta 分析研究反驳了Hróbjartsson 和G tzsche 的观点。他们做了两种meta 分析，一种使用了23 个疼痛的双盲随机实验( 告诉被试有50%的几率接受止痛治疗) ，此时安慰剂作为控制条件; 另一种使用了14 个研究安慰剂止痛机制的实验( 告诉被试接受的是强力止痛剂) ，此时安慰剂作为研究条件。结果后者的安慰剂效应强度( 平均效应值为0. 95 ) 是前者( 平均效应值为0. 15) 的5 倍。因此Vase 等提出，不同的实验方法可能是导致安慰剂效应值不同的原因。

通过对安慰剂控制的结构化meta 分析，建立心理治疗的特异性，安慰剂的结构化成分包括: 治疗的次数和持续时间、治疗师的训练、治疗的形式和主题的限制，研究结论认为积极治疗并没有显著优于设计良好的安慰剂治疗［1］。

Watanabe 等在研究中度到重度抑郁的青少年中，发现心理治疗比安慰剂治疗更有效，尤其是认知行为治疗和人际治疗，但是在6 个月或更久随访时心理治疗的效果差异无统计学意义［31］。对治疗惊恐障碍的CBT 和CBT 加药片安慰剂的随机对照试验进行的系统综述和meta 分析，结果显示，在急性期治疗后，接受CBT 加安慰剂的比单独接受CBT 的病人增加了26% 的反应率; 在随访时，两组的差异无统计学意义［32］。表1 总结了2001 － 2010 年对心理治疗和安慰剂相关的系统综述和meta 分析，