急性胰腺炎严重程度的评估方法

急性胰腺炎严重程度的评估方法

急性胰腺炎严重程度的评估方法

2010-08-03 王国品

1992年, 40位解剖学、胃肠病学、外科学、病理学和放射学国际著名专家在美国亚特兰大召开了急性胰腺炎(AP)的国际会议, 确定了一个以临床资料为根据且比较实用的AP分类法［1］, 将AP分为轻症(MAP)和重症(SAP)两型。将SAP定义为: AP伴有器官功能衰竭和(或)局部并发症(坏死、脓肿、假性囊肿)。而MAP则无明显器官功能不全, 可顺利的临床痊愈, 其病理特征是间质性水肿。

AP的总病死率为5%～10%, 其中约1/5可发展为致命的SAP［2］。尽管近年来对SAP 的诊治方法和临床监护有了很大进展, 但SAP依然是一种预后凶险的疾病, 文献报告的病死率仍在40%以上。迄今尚无有效预防SAP并发症的方法, 临床措施多为对症治疗。因此, 早期预测和正确评估SAP, 从而把握其进展趋势, 及时采取有效的监护和治疗, 对提高治疗成功率显得十分重要。

目前, 已有许多标准化的方法用于AP危险性的评估, 本文就SAP评估方法的进展作一介绍。

1临床生化指标

1.1Ranson标准1974年, Ranson分析了100例AP患者的临床生化结果［3］, 首次提出SAP的11项评估指标, 迄今仍是最广泛使用的SAP评估方法。入院时用5项指标评估急性炎症的严重程度, 即年龄>55岁、WBC>16×109/L、血糖>11.1mmol/L、LDH>350U/L、AST>250U/L。48小时后6项指标用以确定进入血循环的胰酶及毒素的全身作用［4］, 即红细胞压积下降>0.10、BUN增加>1.8mmol/L、血Ca2+<2mmol/L、PaO2<8kPa、碱缺失>4mmol/L、液体丢失>6L。≥3项阳性通常提示SAP, <3项阳性者病死率为0, 3～5项阳性者病死率10%～20%, ≥6项阳性者病死率>50%。Ranson标准的缺点: 准确率仅60%～70%, 敏感性与特异性均不高, 需待入院48小时后才可全面评估, 且11项指标必须齐全。当3～5项阳性时, 难以确定哪些是可能死亡的患者。

1.2Glasgow标准［5］1978年, Glasgow的临床学家们简化了Ranson标准, 并于1984年第3次修订, 即Glasgow(或Imrie)标准, 有8项: (1)年龄>55岁; (2)WBC>15×109/L;

(3)血糖>10mmol/L(排除糖尿病); (4)PaO2<8kPa; (5)血Ca2+<2mmol/L; (6)血BUN>36mmol/L; (7)血白蛋白<32g/L; (8)血LDH>600U/L。发病48小时内≥3项阳性提示SAP, 其临床价值与缺点与Ranson标准相似。

1.3Bank标准［6］1983年, Bank根据AP患者的临床表现和实验室检查结果, 提出6项标准: (1)心脏: 心率>130/min, 心电图示心律失常, 休克; (2)肺: 气急、口罗音, PaO2<8kPa, 出现ARDS; (3)肾: 尿量<50ml/h, BUN和(或)Cr升高; (4)代谢: 血钙、pH、ALB降低; (5)血液: 红细胞压积降低, DIC; (6)神志: 烦躁不安, 神志模糊,

出现局部神经体征。75例AP患者中16例≥1项, 病死率56%, 其余59例(0项)仅1例死亡, 病死率2%。具备上

述1项或1项以上者即为SAP。

1.4APACHE-Ⅱ评分法(acute physiology and chronic health evaluation)［4, 6～8］即急性生理学和慢性健康评估。将患者的体温、平均血压、心率、呼吸率、吸入氧浓度或PaO2、动脉血pH、红细胞压积、WBC、血钠、血钾、血肌酐、Glasgow昏迷等级12项生理指标, 结合年龄、慢性病史进行综合评分, 积分≤7为MAP, 积分≥8为SAP。该方法入院时预测的准确率为75%, 特异性92%。通常在入院最初24～48小时内积分小于8的患者不会发生死亡［8］。积分的高低与病死率的增加平行。APACHE-Ⅱ评分法特殊价值是它在入院时和入院之后每天可反复评估, 无需象Ranson标准或Glasgow 标准要待入院48小时后才能作出全面评估。缺点是过于繁琐。

1.5根据腹腔穿刺液判断［7, 9, 10］(1)Leeds评估法: 根据腹腔穿刺液的量和颜色来判断: ①抽出液量≥10ml(不管液体颜色); ②抽出暗色液体(不管量多少); ③穿刺时虽无液体抽出, 但向腹腔灌入1L生理盐水后, 抽出中度或较深色的液体。任何一项阳性均属SAP。该法对判断预后准确性很高, 所有休克和死亡的AP至少有1项阳性, 有阳性者1/3死亡。(2)Robert分级系统: 即按腹穿液中酶水平进行分级: 向腹腔内灌入生理盐水1L, 留置30分钟后抽取灌洗液分别测定其淀粉酶和脂肪酶, 并与血清中酶水平比较, 0级: 腹穿液两种酶水平均不高于血清; Ⅰ级: 腹穿液中有一种酶水平高于血清; Ⅱ级: 两种酶水平均高于血清。73例AP患者中38例0～Ⅰ级, 病死率5%, 而35例Ⅱ级者病死率达29%。腹穿法与Ranson等多项预后指标相比, 前者能立即得出结果, 且可提供其它资料, 如腹穿液中有细菌或植物纤维应考虑内脏穿孔, 据估计约20%的患者因腹穿的结果而修正诊断为其它急腹症予以手术。缺点是属侵袭性检查, 且并非所有患者均适合腹穿检查, Corfield报告436例中有36%的AP患者因病情轻或有禁忌证(如肥胖、充血性心衰、凝血异常等)而未作腹穿检查。

1.6Sch?lmerich临床评分［11］Sch?lmerich等用通过体格检查获得的6项指标的程度进行临床评分, 将皮肤颜色分为正常、苍白或红色、黄疸；体温分为正常、37.5～38℃、>38℃; 神志分为正常、嗜睡、昏迷; 腹痛分为无、轻度、严重; 肠鸣音分为正常、减弱、无; 以上各项分别评为0分、1分、2分; 腹肌紧张分为无、轻度、严重, 分别评为0分、2分、2分。对SAP的阳性与阴性预测值: 入院第1天均为80%, 第4天分别为90%、93%。

1.7单项标志物近年来发现能预测AP严重程度的一些单

项标志, 如C-反应蛋白(CRP)、白介素-1(IL-1)、IL-2、IL-6、IL-8、β-MG、血浆可溶性肿瘤坏死因子受体(sTNFRp60)及TNF、胰蛋白酶原-2、肝细胞

生长因子等［12～15］。其中, IL-6在入院第1天对SAP的敏感性、特异性和准确性分别为87.5%、83.3%、85%［12］。sTNFR预测SAP的敏感性与特异性分别为90%、100%［13］。Pezzilli等比较了血清IL-6、IL-8、CRP、β-MG在早期估价AP严重程度的敏感性、特异性和诊断准确性, 发现在最初24h内, IL-6、IL-8预测严重程度的敏感性和诊断准确性比CRP和β-MG高, 在发病的以后几天中, IL-8、CRP判断严重程度比IL-6

和β-MG好［14］。

2影像学检查

1985年, Balthazer等分析了83例AP患者的CT检查结果, 以胰腺大小、轮廓、密度和胰周积液作为分级依据, 将AP的严重程度分为5级［16］, 即A级: 胰腺影像正常; B级: 局限或弥漫性胰腺肿大; C级: 胰腺异常伴轻度胰周炎症; D级: 胰腺异常伴单个局限性液体集聚, 常在肾前间隙; E级: 胰腺附近有2处液体集聚(如肾前间隙和小网膜囊)和(或)胰腺或附近存在气体。A、B级预后良好, C级10%有胰腺坏死和感染, 但很少死亡, D、E级者50%有感染, 15%死亡。88例AP患者中, 脓肿发生率A、B级为0, C级25%, E级56%; 假性囊肿发生率A～C级为0, D级17%, E级4%; 病死率A～C级为0, D、E级分别为17%、12%。CT严重度指数［17, 18］: 将A～E级分别记为0、1、2、3、4分; 将坏死及其范围分为无、<33%、33%～50%、>50%, 分别评为0、2、4、6分。将CT两种记分相加即为CT严重度指数, 总评分7～10的患者并发症发生率与病死率明显高于评分<7分者(表1)。出现器官衰竭和发生胰腺坏死者见于D、E两级。在CT引导下针吸胰腺坏死组织作细菌学检查, 有感染者的病死率显著高于无感染者(表2)［11］。CT能敏感地区别间质性与坏死性胰腺炎, 前者胰腺微循环无损害, 故增强CT 扫描呈均匀强化, 坏死性者胰腺微循环受损害, 增强CT扫描呈现未强化区域。新近的文献指出, 临床怀疑的SAP, 发病3～4天内作CT检查, 发现胰腺坏死的准确率在90%以上, 且可准确的显示腹腔积液、假性囊肿和脓肿［2, 18］。作者对31例Balthazar CT分级系统诊断的SAP患者同时用Ranson标准评估, 其Ranson标准的相对敏感性仅60%。因此, 对疑有SAP可能的患者及时作CT检查是较为客观、迅速的评估方法。