强直性脊柱炎 (大偻)诊疗方案

附件1：专科诊疗方案

强直性脊柱炎 (大偻)诊疗方案

一、定义

强直性脊柱炎是一种主要侵犯中轴关节的全身性、慢性、炎症性疾病。病变主要累及骶髂关节、脊柱和外周关节，以及眼、心、肺等多器官。发病年龄多在20-30岁，青年男性多见，男女比例约为5：1。16岁以前发病的强直性脊柱炎者称儿童强直性脊柱炎。强直性脊柱炎属于中医学“痹症”范畴，古人称之为“龟背风”、“竹节风”、“尪痹”、“骨痹”、“肾痹”等。1997年中国国家标准《中医病症治法术语》将其归属于“脊痹”，焦树德教授将其成为“大偻”。

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照《中药新药治疗痹病的临床研究指导原则》中关于痹症的辨证分型及《实用中医风湿病学》中大偻的证候特点。

凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎(少数可见由上而下者)，或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重、肩随，形体赢：或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为大偻。

2.西医诊断标准：参照1984年美国风湿病学会修订的纽约标准。（1）临床标准

①腰痛、僵直3个月以上，活动改善，休息无改善。

②腰椎额状面和矢状面活动受限。

③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人(<5cm)。

（2）放射学标准

双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3--4级。

（3）分级

①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少1项临床标准；

②可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准；符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。

（二）证候诊断

1.肾虚督寒，风寒侵袭证

腰骶、脊背、颈项、臀酸痛重着，僵硬不舒，伴僵硬，转侧、屈伸不利，遇寒或劳累加重，得温痛减，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌质谈，苔薄白或腻，脉多沉迟或细弱。

2.肾虚督热，湿瘀互结证

腰骶、脊背、臀酸痛，沉重、僵硬不适，夜间尤甚，晨僵明显，或伴膝、踝等关节红肿热疼，脊柱强直变形。发热，口苦，小便黄，大便干。苔黄腻，脉沉滑、弦滑或涩。

3.肾虚督空，肝肾不足证

腰骶、髋、脊背、颈项酸痛或足跟隐痛，痛势绵绵。伴见四肢酸软乏力，肌肉萎缩，双目干涩，头晕耳鸣，手足心热，盗汗或四肢不温，尿频便溏，遗精阳痿。舌质红，苔白，脉沉细。

三、检查

（一）普通常规检查

血、尿、便常规，肝功、肾功、血脂、血钙磷，血离子，乙肝六项（经济条件差者可只查HbsAg），心电图，胸部正侧位相，腹部B 超等。

（二）免疫学检查

血沉，C反应蛋白、补体C3C4、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，ANA+ENA 七项等。

（三）专项检查

HLA-B27（若既往曾查HLA-B27为阴性时，可查HLA-AB分型，但

此为自费项目）、骶髂关节CT、双髋关节CT、腰椎＋股骨骨密度、腰椎正侧位相。

若腰椎＋股骨骨密度为骨密度低或骨质疏松，需进一步查血BALP、CICP、CTX，血清骨钙素、降钙素，血iPTH，尿Dpd，尿Ca、尿Cr等。

四、中医治疗方案

（一）辩证分型治疗---辩证选择口服中药汤剂、中成药（制剂）1.肾虚督寒，风寒侵袭证

治法：益肾强督，祛寒除湿

方药：益肾强督I号方加减

狗脊25-40克、熟地15-20克、制附片9-12克、鹿角霜9-12克、骨碎补15-20克、杜仲15-20克、桂枝9-15克、白芍9-15克、知母9-15克、独活9-12克、羌活9-15克、续断15-20克、防风9-12克、威灵仙9-15克、川牛膝9-15克、炙山甲6-15克

加减：寒甚痛重不移者，加制川乌3克、制草乌3克，仙灵脾9-15克，七厘散1/3管随汤药冲服；畏寒重并伴脊背冷痛不舒者加炙麻黄3-9克，加干姜5-9克；关节沉痛僵重伴肿胀、舌苔白厚腻者，去熟地，加生苡米30-40克、炒白芥子3-6克；久病关节僵直不能行走或腰脊坚硬如石者，可加透骨草10-15克、伸筋草15-30克、泽兰15-20克；膝、踝、足跟、足趾及上肢肩、肘等关节疼痛、肿胀，邪痹肢节者，加青风藤15-30克、海风藤15-20克、鸡血藤15-30克、石楠藤15-20克；心烦易怒、胸锁关节、胸肋关节疼痛，或有腹股沟处、臀部深处疼痛，或有双目干涩疼痛，邪及肝肺者，加香附9-12克、苏梗9-12克、姜黄9-12克、枳壳9-12克；大便溏稀者可去或减少川牛膝用量，加白术9-12克，并以焦、炒为宜，加补骨脂9-15克；关节肿痛兼有积液，活动受限甚者可加茯苓15-30克、猪苓15-30克、泽兰10-15克、泽泻15-20克、车前子（包煎）10-15克。

中成药（制剂）：。

2．肾虚督热，湿瘀互结证

治法：益肾强督、清热除湿、活血通络。

方药：益肾强督II号方加减

狗脊20-30克、苍术9-12克、炒黄柏9-12克、牛膝9-15克、苡米20-40克、忍冬藤20-30克、桑枝20-30克、络石藤15-30克、白蔻仁6-10克、藿香9-12克、防风9-12克、防己9-12克、萆薢9-12克、泽泻9-15克、桑寄生15-30克、炙山甲6-9克

加减：后潮热明显者，加青蒿9-12克、炙鳖甲15-30克、银柴胡9-12克、胡黄连6-9克、地骨皮9-12克；咽干、咽痛明显者，加元参9-15克、知母10-15克、板兰根9-15克；关节红肿疼痛、僵硬、屈伸不利者，加白僵蚕9-12克、生石膏20克、赤芍10-15克、络石藤20-30克、知母10-15克、炒黄柏6-10克；膝、踝、足跟、足趾及上肢肩、肘等关节疼痛、肿胀，邪痹肢节者，加青风藤15-30克、秦艽15-20克、豨莶草10-15克。

中成药（制剂）：。

3．肾虚督空，肝肾不足证

治法：滋补肝肾，填精壮督

方药：益肾强督III号加减

狗脊15-30克、鹿角霜15-25克、仙灵脾15-25克、牛膝25-30克、威灵仙15-20克、没药15-20克、土鳖虫15-20克、补骨脂15-20克、川断15-20克。

加减：腰痛，夜间明显，舌质紫暗或有瘀斑者，加鸡血藤15克、三七10克、露蜂房10克，以活血通络止疼；双目干涩或消瘦，头晕耳鸣，手足心热盗汗重者，加丹皮15克、青蒿15克、地骨皮12克、玄参15克，以滋阴凉血、清热除蒸；遗精阳痿者，加肉苁蓉15克、锁阳12克，以补肾阳、益精血；纳差、脘痞者，加木香12克、砂仁