我国房颤抗凝治疗的现状

对华法林禁忌的患者可用阿司匹林325mg/d替代 对华法林禁忌的患者可用阿司匹林325mg/d替代
一、房颤抗凝治疗的重要性 二、我国房颤抗凝治疗现状 三、房颤抗凝治疗的进展
我国非瓣膜性房颤脑卒中的发生率
•胡大一等 全国 家医院病例对照研究，我国房颤脑卒 胡大一等 全国18家医院病例对照研究 家医院病例对照研究， 中的患病率为24.8% 中的患病率为 •马长生等 北京地区非瓣膜性房颤脑卒中研究，缺血性 马长生等 北京地区非瓣膜性房颤脑卒中研究， 脑卒中年发生率为5.3% 与欧美相近） 脑卒中年发生率为5.3% （与欧美相近）
第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究 第一部分：
随机对照 临床研究
INR 2.1~2.5 INR 1.6~2.0
200mg/d
华法林标准 强度抗凝组
华法林低强 度抗凝组
阿司匹林治 疗组
非瓣膜性房颤患者 （n=2400 ）
第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性 第二部分： 脑卒中的危险因素研究
非瓣膜性房颤患者 （n＝6000）
房颤与缺血性脑卒中的关系
房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 倍 房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍 全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关 全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关 15 房颤患者每年发生脑卒中机会4.9–6.9% , 不同年龄 房颤患者每年发生脑卒中机会 患者每年发生脑卒中机会 组有差别，发生率随年龄而增加。 组有差别，发生率随年龄而增加。
不良反应
出血： 例 出血：12例
轻度出血： 例 包括黑便1例 皮肤出血5例 轻度出血：10例，包括黑便 例、皮肤出血 例、穿刺 部位出血1例 牙龈出血 例 鼻钮1例 部位出血 例、牙龈出血2例、鼻钮 例 严重 出 血：2例（胃大出血，阿司匹林和华法林组各 例 胃大出血， 1例）（危及生命的颅内出血；胃肠道出血和腹膜后出 例 血需要输血治疗者）
出血发生率： 出血发生率：1.76％ ％ 严重出血发生率： 严重出血发生率：0.29％ ％
华法林治疗的有效性和安全性完全 取决于抗凝监测情况！ 取决于抗凝监测情况！
患者的宣传教育
–为什么要用华法林，是否需要终身治疗 为什么要用华法林， 为什么要用华法林 –为什么服药剂量一定要遵照医嘱 为什么服药剂量一定要遵照医嘱 –监测INR的必要性和INR的目标范围 监测INR的必要性和INR的目标范围 监测INR的必要性和INR –保持食物中VitK含量一致的重要性 保持食物中VitK含量一致的重要性 保持食物中VitK –慎用其他药物，包括阿司匹林、中药制剂 慎用其他药物，包括阿司匹林、 慎用其他药物 –避免过量饮酒 避免过量饮酒 –告知患者华法林的不良反应及如何识别出血的征象 告知患者华法林的不良反应及如何识别出血的征象 –什么情况下需要和医生联系 什么情况下需要和医生联系
华法林起始应用后INR的监测 华法林起始应用后INR的监测 INR
安贞医院马长生、杜昕医师临床观察： 安贞医院马长生、杜昕医师临床观察：
资料显示，开始服用华法林后 天内无一例患者 天内无一例患者INR超过 资料显示，开始服用华法林后4天内无一例患者 超过 目标值，在此期间没有必要频繁监测INR。 目标值，在此期间没有必要频繁监测 。
R
Ximelagatran 20mg bid,n=66
Warfarin(target INR 2.0-3.0),n=67
结论：Ximelagatran能很好耐受，不需调整 剂量和抗凝监测
SPORTIF临床试验的结果 SPORTIF临床试验的结果
SPORTIF III：多中心、随机开放临床试验（3410例） ：多中心、随机开放临床试验（ 例 SPORTIF V：多中心、随机双盲临床试验（3922例） 双盲临床试验 ：多中心、随机双盲临床试验（ 例
60
40
20
0 0 1.0–1.9 1.0– 2.0–2.4 2.0– 2.5–2.9 2.5– 3.0–3.4 3.0– 3.5–3.9 3.5– 4.0–4.4 4.0– 4.5–4.9 4.5– >5.0
INR Range
INR = international normalized ratio.
华法林抗凝作用: — AF 荟萃研究: Meta-analysis
8
p < 0.01
Controls Warfarin
p < 0.02
6
p < 0.03 p < 0.002
p < 0.001 p > 0.2
4
2
0 AFASAK 58% 7– 81 SPAF 67% 27–85 BAATAF 86% 51–96 CAFA 42% - 68– 80 SPINAF 79% 52–90 TOTAL 68% 50–79
至少有一个脑卒中危险因素的房颤患者 主要终点：脑卒中（缺血性、出血性）和体循环栓塞 华法林组（INR 2.0-3.0） Ximelagatran组（36mg bid ） 主要终点事件发生率，Ximelagatran低于华法林（p>0.05） 总出血事件发生率， Ximelagatran显著低于华法林（p<0.01） 暂时性肝转氨酶升高， Ximelagatran明显高于华法林
华法林过量时INR的回落情况 华法林过量时INR的回落情况 INR
INR在3~4之间者，平均需要停药 天，对INR>4.0者，需要 在 之间者， 之间者 平均需要停药2天 者 停药4~5天。 停药 天
十五” 国家 “十五”攻关项目 非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究
• 第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究 • 第二部分：非瓣膜性房颤发生脑卒中的 危险因素调查
临床试验的结果
• 口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran的优点为无需监测、 临床治疗范围广、出血并发症少、抗凝效果至少不差于华 法林 • 缺点：对肝功能影响，转氨酶增高比例高于华法林 • 有望替代华法林预防非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的抗凝 治疗，但目前下结论为时过早。
结论：预防房颤高危患者发生血栓栓塞事件， Ximelagatran至少和华法林一样有效。
5个临床试验的荟萃分析结果
缺血性脑卒中发生率下降2/3 病死率下降1/3 复合终点事件下降1/2 （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）
由此确立了华法林抗凝治疗的重要性
ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南 ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南
对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒 中和出血的风险，并评估风险－效益比例。 除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服 抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间 使 之间。 在 到 之间 年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌 症的患者（一级预防） INR 1.6～2.5 1.6～
影响INR的因素 影响INR的因素 INR
因素 疾病
升高INR
降低INR
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、 亢等 甲低等 阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、巴比妥等地榆、 汀类、丹参、水蛭等 蒲黄等
药物
INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系 与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系
房颤抗凝治疗现状
• 在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/3左右的患者没有用 在美国，适合抗凝治疗的患者中，
华法林，而应用华法林的患者中， 华法林，而应用华法林的患者中，半数以上的患者没有正 规的监测
• 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，
的抗凝治疗率仅为6 的抗凝治疗率仅为6.6%
房颤患者在一生中发生中风的几率为35%！ 房颤患者在一生中发生中风的几率为35%！ 35%
第五次 人口普查
0.9％ ％
>15岁人口 >15岁人口 9.8亿 9.8亿
房颤患者 879万 879万
66.3％
非瓣膜性房颤 583万 583万
5.6％/年
医疗花费 16.4亿 （16.4亿)
缺血性脑卒中 32.7万 32.7万
100
The European AtrialFra Baidu bibliotekFibrillation Trial Study Group. New England Journal of Medicine. 1995;333(1):5–10.
Incidence rate (per 100 person-years) person
80
发生脑卒中组
未发生脑卒中组
前瞻性队列研究 （Cohort Study）
全国参加医院
地区 华北 东北 中南 西南 部队 上海 华东 合计 医院数 20 4 13 18 8 7 12 83 I 92 33 110 200 34 82 129 680 II 135 18 131 144 29 68 126 651 合计 227 51 241 344 63 150 255 1331
我国非瓣膜性房颤抗凝治疗的现状
中国医学科学院阜外心血管病医院 陈柯萍 张澍
一、房颤抗凝治疗的重要性 二、我国房颤抗凝治疗现状 三、房颤抗凝治疗的进展
房颤的主要危害
随着年龄的增加发生率明显增加 房颤人群死亡率加倍 发生缺血性脑卒中的发生率增加5倍 发生缺血性脑卒中的发生率增加 倍 心动过速性心肌病 心功能的影响 生活质量的影响
• 胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患 胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，
者抗凝治疗率只有2% 者抗凝治疗率只有2%
我国房颤抗凝治疗中存在的问题
对血栓栓塞的预防力度不够
－医生对出血并发症有顾虑 －过分强调人种的不同，低估患者我国房颤血栓栓塞 的并发症
高危患者，以小剂量阿司匹林替代INR监测指 导下的华法林抗凝治疗 对持续48小时以上的房颤转复前后未重视正规 抗凝治疗（前3周，后4周）
SPORTIF临床试验的结果 SPORTIF临床试验的结果（Stroke Prevention using an
Oral direct Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation）
SPORTIFII：随机对照临床试验（12周） ：随机对照临床试验（ 周
Ximelagatran 60mg bid,n=59 Ximelagatran 40mg bid,n=62
华法林抗凝治疗存在的问题
为Vit K活性依赖性 影响因素多，食物、药物及其他 治疗谱窄（INR在2～3之间） 出血的风险 抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响 剂量调整 由此造成的费用和不方便以及出血的风险， 由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多 房颤高危患者未用抗凝治疗。 房颤高危患者未用抗凝治疗。
一、房颤抗凝治疗的重要性 二、我国房颤抗凝治疗现状 三、房颤抗凝治疗的进展
三、房颤抗凝治疗的进展
联合抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷） 口服直接凝血酶抑制剂的作用 左心耳封堵术
口服直接凝血酶抑制剂的作用
华法林 起效慢，3～5天 依赖Vit K 活性 受细胞色素P450系统影响 食物、药物、其他因素影 响大 抗凝监测 需根据监测结果调整剂量 Ximelagatran （Exanta） 起效快，约2小时内起效 不依赖Vit K活性 不受细胞色素P450系统 不受食物的影响、药物影 响小 不需抗凝监测 固定剂量