护理质量分析报告资料

容 内 存在问题
原因分析
整改措施
落实时间
基础 1、房间内温度较低， 1、对节约用电不关心 护理 个别房间开空调开窗 ，
个别房间开空调开窗 。
1、规定每个房间开诊后半小时以后温度不 得低于25度，且开诊10分钟开窗通 风以后要将窗户关上。
4、从即日起开始吃饭时间除手术室无手术 病人可以到五楼吃饭，其它情况一律不得离 开手术室，要导医帮忙带饭下来
5、早会统一宣教口径：手机尽量不要拿在 手里，有电话可接下，但要尽量远离治疗部 位
6、早会提出此事，对当事人进行批评教育， 其他人员引以为戒，强调医疗文书书写的严 肃性
1、通过学习有 好转 2、即刻召开科 室护理人员会 议；
根据《江苏省二级医院评审标准》要求，结合我院实际，修订和完善各项护理质量标准、各项护理管理制度、 操作规程等。
按照目标和标准对护理实施过程进行监督、检查和评价。
加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出改进意见，并督促落实，定期检查科室整改情况。
对科室出现的护理缺陷、差错与纠纷及时组织讨论分析会，并向院长提交讨论与处理结果。
• 一、基础护理： • 我们认真学习了卫生部基础护理服务项目工作规
范，把强化基础护理、改善护理服务作为今年工 作的重中之重。把患者满意程度作为评价护理质 量的标尺 。科室每个月对基础护理操作进行有 计划的培训以及临床护理流程的学习，如：指及 趾的护理、足部清洁、器械清洗、协助病人进食、 水、口腔护理、卧床护理。患者住院后的每项基 础护理工作都是由护士完成，包括床单位的整理、 皮肤护理、会阴护理、卧位护理、留置尿管护理、 协助更衣、指（趾）甲护理等，护士在为病人基 础护理的同时进行健康教育，不仅提高了沟通能 力也融洽了护患关系同时也提高了患者的满意度。 但在服务细节方面和沟通方面要加强。住院病人 能按要求穿着病人服，重视基础护理工作，无发 生因护理不当导致的护理差错，基础护理合格率 达98、3%，一级护理病人巡视到位护理质量 100%达标。住院病人满意度达到了100%，
第三季度护理质量分析汇总
护理部质量监控小组
组 长： 院长（兼）张锡东 副组长： 护理部 方梅琴 成 员： 陈玲莉、 黄燕、 李蓓、 谢萍萍 吴克维
特、Ⅰ级护理：吴克维 基础护理： 吴克维 急救药械管理：李蓓 消毒隔离管理：谢萍萍 护理文件管理：吴克维 手术室管理：陈玲莉 供应室管理： 黄燕 护士长管理、护理安全管 理：方梅琴
通知医生，逐级上报
护理人员会
议，由责任
护士根据患
者病情，确
定饮食种类，
并联系食堂
阿姨，按时
送饭
5、即时执 行
容内
病例 书写
存在问题
1、护理记录单、护理交 班本未记录输液结束时 间
2、禁食、禁水执行后 未记录执行时间
3、体温和脉搏相遇应蓝 点红圈，但画的是蓝圈 红点。
4、术晨测体温，脉搏没 测。
5、护士执行医嘱时，时 间不正确，提前执行 。
• 四、基础管理：
• 各科室环境能做到整齐，清洁、安静、物品放置有序，对药品的管理能落实检查制度，无出现过期、变质 药物，抢救器械处于备用状态。完好率达100%，台账管理规范，按要求记录全面。
• 五、护理服务：重视改善护理服务，学习落实“六心”“八声”服务要求，六心即：诊断上求细心、治疗 上求精心、沟通上求耐心、服务上求热心、生活上求关心、环境上求舒心。八声：病人来有迎声、见面有 问候声、操作前有称呼声、操作失误有道歉声、操作中有交流声、操作结束有嘱咐声、每逢节日有祝福声、 康复出院有送行声。根据江苏省卫生部要求开展“三好一满意”活动。
礼仪
1、2位护士头花因损坏 没有及时更换
2、有一位护理人员在病 区说话时，声音较大
1、不注意个人仪表
2、由于平时说话的声音 偏大，在工作中没注意控 制音量。
1、已经请领，并注意加强其他护理人员的仪 表，规范考核的力度
2、召开科室护理人员会议，强调在工作中要 做到四轻（说话、走路、操作、关门）
1、已领新的头花 2、立即整改
2011年三季度护理各科质控合格率
科室 项目 基础护理 文件书写 急救药械
护理操作
消毒隔离 基础管理 出院病人满意度 三基理论考试 科室平均分
治疗室 99、3%
住院部
98、3% 99、1%
99%
96、5%
95%
98% 97、3
97 97、62
99% 97、8 100% 98、2 98、3
输液室
手术室 激光室 供应室
基础护理质量考核（一） 特、一级护理质量考核表（二） 护理书写质量考核表（三） 护理技术操作考核表（四） 急救药品、急救器材管理质量考核表（五） 消毒隔离、常规器械消毒灭菌质量考核表（六） 护理单元基础管理考核表（七） 医院供应室考核表 手术室质量检查表 围手术期质量安全检查表
• 护理技术操作合格率≥90 • 服务患者的满意率达96% • 急救药品、器械、设备合格率100% • 护理三基合格率95% • 基础护理合格率95% • 文件书写合格率95% • 院内感染发生率≤10% • 护理一类差错发生率≤0.5% • 护理事故0起 • 通过市卫生局院感检查
三、技术操作：护理技术操作通过培训，每月护理部培训项目是一项，要求各科根据本科的实际情 况计划培训项目，第三季度主要培训有：吸痰口腔护理、穿脱隔离衣、心肺复苏、换药、皮内皮下 注射法、急救药品的序号、作用、剂量进行提问，三基理论考核一次，共有26人参加，平均分96、 8分，合格率100%。通过培训考核，整体水平有很大提升，大家对急救药物都能熟练掌握。护理部 每月按培训计划进行抽查考核。各护士长认真培训，护理技术操作达标率96、2%。但新护士需要 进一步培训，带教。
对不仔细。
问题及时解决。
6、工作做的不够到位。 6、已经将每台仪器标识了相关责任人
7、工作不规范
7、已经明确写法。
5、立即改正
6、已标示责任人 7、即刻整改
8、手术包内包布太 小，包内器械有缺。
9、抢救车内药品50 ％葡萄糖用后未及时 补。
10、住院部个别护士 对急救车内个别药品 的含量不够熟悉；
11、工作时间护士聊 天
后期会投入使用
护理人员会
3、召开科室护理人员会议，强调健康教育的 内容及效
5、1将输液大厅的控制滴速警示牌做大2.加强 巡视，穿刺班控制好滴速，接待班对治疗下来 的患者要及时调节滴速3.对自行滴速的病人给
议，由责任 护士重新对 患者进行宣 教，护士长 及时检查宣 教效果
予宣教，告知输液过快的危险，如不听劝及时 4、即刻召开
下周二组织急 救药品理论讲 课
3、当面指出， 立即整改；
4、立即整 改
5、立即整改
6、立即整改
内 存在问题 容
原因分析
整改措施
落实时间
护理 安全
5、、吕晓泉的标本 送化验室后，检验科 医生未签名。
6、治疗区仪器无责 任人
7、输液室磨口瓶指 示胶带上的日期写的 靠近斜杠，难以辨认
5、工作不够认真。查 5、在今后的工作中一定认真检查，仔细核对发现
3、急救车内发现了两张 刚过期的手术刀片
4、、中午吃饭时间一位 77岁的老人独自丢在手术 室，而且在输液中
5、治疗区病人做短波， 手机拿在手里玩，疑似护 士宣教不够
6、治疗区更换液体巡视 卡无记录
1、平时用的较少，加上不够重 视
2、部分护理人员学习风气不够 浓厚，未强化记忆急救药品的 序号及药理作用
10、召开科室护理人员会议，再次强调学习重点 和方法；
11、加强教育，提高护士认识，真正从思想上来 重视护士岗位职责的重要性。
8、已整改
9、马上改正
10、即刻召开科 室护理人员会议， 强化记忆，反复 抽背；
11、即刻改正， 护士长加强督查， 再发生类似情况， 绩效扣分。
内 存在问题 容
原因分析
整改措施
6、导台护士工作疏忽，更换液 体后患者进入房间治疗，未及 时跟进补齐记录
1、在本月业务学习纳入抢救药物，重新进 行学习和考核
2、召开科室护理人员会议，强调学习氛围 和学习方法；
护士长组织一次科内急救药品药理作用的理 论讲课，尽快提高护理人员的业务素质4、、 召开科室护理人员会议，要求分管护士加强 责任心，仔细检查急救物品有效期
99、6%
97%
100% 97
99、3% 100%
98、3% 97%
98、3% 97、9
98.3% 98、3
98% 98
94、6 97、64
94
100
97、5 98、72
98
内 存在问题 容
原因分析
整改措施
落实时间
全
护 理
安
全
1、治疗区护理人员不熟 悉抢救药物
2、住院部护士对急救药 品的序号和药理作用不熟 悉；
二、院内感染：做好消毒隔离工作，是防止院内感染的重要手段，这项工作的好坏关系到我院护理 安全的大事，因此我们在五月份重点对医疗废弃物进行规范，完善了医疗废弃物处理的有关规章制 度及台账，改由各科送垃圾为专人收垃圾、在检查全院医疗垃圾和消毒隔离管理质量方面，未出现 不达标情况，但在细节管理方面加强，并进行了全院医疗垃圾处理知识的培训、有关制度上墙。各 科室能严格执行消毒隔离制度，坚持每周对各类消毒液进行监测，并严格执行一人一针一管一巾一 消毒制度。供应室对消毒物品，做到不合质量要求不外发，有效地保障了物品供应的质量。
8、因器械不常用，有 的包里就没备
9、接班时没有打开盒 认真核对，只 是随手登记一 下。
10、努力学习的程度 不够
11、护士长对护士督促 不严格
8、小包布更换大一规格的，不常用的器械撤出， 与其它同种手术的手术包器械相同
9、在今后的工作中一定认真核对，用后的药品及 盒子放在抢救车上来提醒每一个人，减少遗忘。 降低差错的发生
6、吕晓泉的标本送化验 室后，检验科医生未签 名。
原因分析
整改措施
1、对护理记录内容掌握 1、加强新护士在病历书写方面的带教，学习
不全面
四版病历书写。
2做办公班不够认真，细 致
2、加强执行医嘱的核对。护士长加强医嘱查 对。
3、工作不够认真，细致， 3、加强病历书写学习。护士长加强督查。
对病历书写规范 要求学习不够。
5、1巡视力度不够2.接待 班没有接待到位3.患者自 行调节时没有宣教到位
1、目前健康宣教仪器原理部分正在门诊2位主 任的修改当中，后期制作完成会进行培训，再 投入使用
1、已完成宣 教模板，并 投入使用
2、目前正着手制作健康宣教单（包括护士介 2、同上
绍、治疗项目、时间、作用、饮食、作息、卫
生和治疗安全）和所有仪器的原理宣教的模板， 3、即刻召开
4、在今后的工作中一定做到认真二字，严格 遵守操作规程。
4、工作不认真，没有责 任性。
5、工作态度不够严谨。
5、加强工作责任性。
6、在今后的工作中一定认真检查，仔细核对 发现问题及时解决。
6、工作不够认真。查对
不仔细。
落实时间
1、即刻改正 2、即刻改正 3、即刻改正。 4、5、立即改正 6、立即改正
住院部
组长：吴克维 成员：彭文文
输液室Biblioteka Baidu
组长：谢萍萍 成员：黄梅
治疗区
组长：黄燕 成员：张素红
激光室
组长：李蓓 成员：张俊兰
手术室
组长：陈玲莉 成员：张秋菊
供应室
组长：黄燕
•
护理部质量监控小组是在分管院长领导下，由护理部主任、护士长组成，其职责是：
教育各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进行业作风，改善服务态度，增强质量意识，保证护理 安全，严防差错事故。
落实时间
健康 宣教
1、病人对仪器相关原 理作用部分掌握
2、护士的宣教过于机 械化
3、对住院病人的健康 教育不到位
4、对住院病人的饮食 关心不够
5、输液滴速过快
1、工作主动学习的精神不 够
2、不能按照个人的具体情 况，灵活掌握，知识面太 窄。
3、对术后病人的正常现象 未解释清楚
4、对住院病人的生活护 理不到位
3、分管护士夏 嫣检查急救物 品有效期时不仔细
4、因这个病人的诊室医生不做 手术，开始找的一位医生因自 己科室来了新病人要处理无法 帮忙手术，后来又找了两位医 生都去吃饭了，中途护士看一 直没医生来就自己到五楼把饭 拿下来了，就将病人独自丢在 了手术室
5、之前经营部和门诊男科主任 就短波使用手机的相关事宜有 过规定，对患者宣教不要求关 闭手机，接电话的话尽量在头 部，不要靠近治疗范围，故对 护士的培训也没有提到绝对不 得使用手机
• 2011年的护理质控工作以《江 苏 省 医 院 评 价 标 准 与 细 则》为指南，根据指南护理部制定切实可行的 《护理质量管理方案》并制定出相应的检查项目指标，加强了护理质控工作，质控小组每月活动一次，将 检查的问题汇总进行整改。通过不断的检查考核不断改进，第三季度各项护理工作均达到护理质量控制标 准，护理质量控制良好。