嗜铬细胞瘤病例(精)

10% 双侧
10% 没有高血压
10% 恶性
10% 遗传
有临床实验显示最多可至25%
病理改变
嗜铬细胞瘤90%以上为良性肿瘤。肿瘤切 而呈棕黄色，血管丰富，间质很少，常有 出血。肿瘤细胞较大，为不规则多角形， 胞浆中颗粒较多；细胞可被铬盐染色，因 此称为嗜铬为细胞瘤。据统计，80%～ 90%嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质嗜铬质 细胞，其中90%左右为单侧单个病变。多 发肿瘤，包括发生于双侧肾上腺者，约占 10%。起源肾上腺以外的嗜铬细胞瘤约占 10%；国内此项统计结果稍高一些。恶性 嗜铬细胞瘤约占5%～10%，可造成淋巴结、 肝、骨、肺等转移。
有的患者可表现为持续性高血压。据报道，约90%的儿 童患者表现为持续性高血压，成人也有50%左右表现为 持续性高血压。不同之处在于有肾上腺素或去甲肾上腺 素分泌过多的表现。少数患者可出现发作性低血压、休 克等表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等发现， 这可能与肿瘤坏死，瘤内出血，使儿茶酚胺释放骤等停， 或发生严重心脏意外等有关。出现这种情况预后常较恶 劣。
• 嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma） 起源于嗜铬细胞（chromaffin cell）。胚胎 期，嗜铬细胞的分布与身体的交感神经节 有关。随着胚胎的发育成熟，绝大部分嗜 铬细胞发生退化，其残余部分形成肾上腺 髓质。因此绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾 上腺髓质。
• 肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉 体至盆腔的任何部位，但主要见于脊柱旁 交感神经节（以纵隔后为主）和腹主要见 于分叉处的主动脉旁器
其他表现
儿茶酚胺可松弛胃肠平滑肌，使胃肠蠕动 减弱，故可引起便秘，有时甚为顽固。胃 肠小动脉的严重收缩痉挛，可使胃肠粘膜 缺血，偶有坏死穿孔等症状。由于肿瘤生 长对邻近器官的压迫，临床上可出现相应 的表现。
并发症
1
2
•.心血管并发症 儿茶酚胺性心脏病、心律失常、休克。
•脑血管并发症 脑卒中、暂时性脑缺血发作(TIA)、高血压 脑病、精神失常。
3
•其他 如糖尿病、缺血性小肠结肠炎、胆石症等。
实验室检查 一般实验室检查无特异性。糖耐量降低， 患者可出现发热、消瘦、甲状腺功能亢进 的表现，血糖升高甚至表现为糖尿病。在 儿童，腹痛、便秘、出汗、视力模糊较为 突出。亦可平时无症状，在因其他疾病接 受手术时出现突变，甚至出现死亡。通常 将血、尿儿茶酚胺及代谢产物的测定作为 特异性检查。
嗜铬细胞瘤病例复习
病例分享
患者男性，45岁，已婚，因“腹胀、乏力三天，加重伴黑朦、 心悸8小时”于2015年5月23日收入我院内分泌科。 现病史：患者于入院前三天无诱因下出现腹胀明显，纳差， 伴有乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，每日解大便量较 少，有肛门排气。入院前一天患者早餐及中餐均服用格列吡 嗪（具体剂型及剂量不详）1片，约入院前8小时，患者突然 出现心悸，眼前发黑，乏力出汗明显，且言语有异常。家人 立即将其送至当地医院，测随机血糖2.2mmol/L，先后予 50%GS共约100m静推，10%GS维持静滴后血糖平稳，查 腹部立卧位平片示肠梗阻。转至我院急诊，测随机血糖 1.68mmol/L，血钾2.7mmol/L，继续予50%GS静推联合 10%GS静滴，复查腹部立卧位平片示肠胀气明显，床边B超 示右肾上腺占位可能。请普外科会诊，建议纠正低血钾、低 血糖，考虑肠胀气为肠麻痹所致，予甘油灌肠剂灌肠处理后， 为进一步治疗收住院。
腔静脉分段取血定位检查，对嗜铬细胞瘤 定位，尤其对体积小的肿瘤、异位肿瘤或其 他检查未能定位的肿瘤，有较高的价值，可 给CT扫描提供一定的参考。
近年来开展的131I-间位碘苄胍（131IMIBG）造影，对嗜铬细胞瘤的诊断及定位 提供了重要方法。其原理是MIBG在化学结 构上类似去甲肾上腺素，能被肾上腺髓质 和嗜铬细胞瘤摄取。故对嗜铬细胞瘤检查 有特异性，能鉴别肾上腺或肾上腺以外其 他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤。具有安 全、特异和准确率高的优点。
• 嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺，包括肾 上腺素、去甲肾上腺素以及多巴胺。肾上 腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能 受体，如α和β受体，影响相应的组织器官， 引起一系列临床表现。嗜铬细胞瘤患者的 所有病理生理基础，均与肿瘤的这一分泌 功能有直接的关系。
病情特点 一）嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤， 特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓 质如同巨大的交感神经末梢，平时释放正 常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官 的相应受体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释 放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于 过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的 征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者， 征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、 心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺 素为主者，主要表现为血压升高。
患者无满月 脸、水牛背 等库欣病容， 不支持 Cushing综合 征 需行尿VMA， 24小时尿儿 茶酚胺、儿 茶酚胺代谢 产物、血儿 茶酚胺进一 步明确
相关检查
1. 肾上腺增强 CT示右侧肾上腺区占位，大小约 66*70*62mm，边界尚光整， 2. 24小时动态血压监测145-150/97-100mmHg 3. 24小时尿肾上腺素232.52ug/24h，尿去甲肾 上腺素320ug/24h，尿多巴胺201.78ug/24h； 血肾上腺素584.33pg/ml，去甲肾上腺素 2379pg/ml，多巴胺18.67pg/ml； 4. 立位醛固酮3436pg/ml，肾素活性 3.08ng/ml/h，血管紧张素I 10.54ng/ml，血管 紧张素II 482.98pg/ml。
• 嗜铬细胞瘤约占高血压病因的0.5～1%。 90%以上的患者可经手术治愈。因为本病 发作时有引起急症意外的危险，加之尚有 一部分为恶性嗜铬细胞瘤，故应及早诊治。 但由于患者常呈间歇性发作，给某些实验 及检查带来一定困难，所以，在检查方法 的选择上应综合考虑。
嗜铬细胞瘤总结有5个10%
10% 肾外
五、情绪激动、吸烟、按压腹部、创伤、麻醉诱 导期、术中按压肿瘤等是常见的诱发因素。
六、肿瘤位于膀胱者常有血尿及排尿可引起发作
老 年 人 嗜 铬 细 胞 瘤 危 象 症 状
• 少数嗜铬细胞瘤可同时有多发性皮下神经 纤维瘤，其中大约25%与Hippel-Lindau综 合征联锁。嗜铬细胞瘤也是Ⅱ型多发性内 分泌肿瘤（MENⅡ）的主要病变。MENⅡ 发病呈家族性，属常染色体显性遗传，约 占嗜铬细胞瘤发病的5%～10%；对于双侧 肾上腺嗜铬细胞瘤患者，尤其应当警惕 MENⅡ的存在。
一、嗜铬细胞瘤典型表现，高血压是多Leabharlann Baidu嗜铬细胞 瘤病人的最重要症状。
二、本病典型表现为发作性高血压。发作时血压骤然升高， 收缩压可高26.7kPa(200mmHg)以上，伴有头痛、出汗、四肢 震颤、心动过速、心前区紧迫感、心绞痛、焦虑、恐惧、视 物模糊、瞳孔散大、面部潮红或苍白等。 三、发作终止后血压回到正常或原有水平。 四、半数以上病人血压持续升高或在此基础上阵 发加重。
消化系统
• 嗜铬细胞瘤可产生大量儿茶酚胺，儿茶酚 胺使肠蠕动及肠张力减弱，故可引起便秘， 甚至肠扩张，不会引起腹泻，儿茶酚胺可 使肠腔壁内血管发生增殖性和闭塞性动脉 内膜炎，可造成肠肠坏死、出血、穿孔。 本病患者胆石症发生率高，与儿茶酚胺使 胆囊收缩减弱、Oddi括约肌张力增强，引 起胆汁潴留有关。
• 二）长期大量儿茶酚胺释放引起的持续性 高血压，可导致全身组织器官受损，以心 肌受累最为重要，早期出现心肌纤维性退 变，后期心肌细胞相继被组织细胞及疏松 结缔组织替代，病变主要侵犯左心室。
三）嗜铬细胞瘤引起的高血压可分三种形式：
占30%～50%。发作时 伴剧烈头痛、心悸、 气短、心前区痛、恶 心、 呕吐，同时伴 体温升高、血糖升高、 血及尿儿茶酚胺增多。 发作终止时常大汗淋 漓及极度衰弱。
无症状： 部分嗜铬细胞瘤为无功能或潜在功能性 多巴/多巴胺 ，与儿茶酚胺作用相抵消
心血管系统表现
由于大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环，使血管 收缩，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加， 导致血压阵发性争骤升高，收缩压可达 26.6kPA(200mmHg)以上，舒张压也明显升高。发 作时可伴有心悸、气短、胸闷、头痛、面色苍白、 大量出汗、视力模糊等，严重者可出现脑出血或肺 水肿等高血压危象。发作缓解后患者极度疲劳、衰 弱，可出现面部等皮肤潮红。发作可由体位突然改 变，情绪激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引 发
既往史：患者有高血压病史约4-5年，最高血 压220/100mmHg，平素服用非洛地平2.5mg Qd联合缬沙坦分散片1#QD(具体剂量不详）， 自诉血压控制可，在140/90mmHg左右。患 者发现血糖升高约2年，测空腹血糖在 8mmol/L左右，餐后血糖未测。平素服用格 列吡嗪（具体剂型及剂量不详）1片早餐前。
综合上述检查：考虑患者嗜铬细胞瘤可能大。
该患者2015-6-10全麻下行腹腔镜下右侧肾上 腺肿物切除术，手术病理：（右肾上腺）考 虑嗜铬细胞瘤。免疫组化检查结果：CD56、 CgA、Mel-A、S-100、Ki671%阳性；CK阴 性。结论：（右肾上腺）嗜铬细胞瘤。
嗜铬细胞瘤
Pheochromocytoma
查体：心肺腹均阴性，未见异常体征。
初步诊断：1.低血糖症2.低钾血症3.高血压病 3级（极高危组）4.2型糖尿病
该患者高血压、低血钾、肾上腺B超肾上腺占 位
原发性醛固酮增多症？、Cushing 综合征？、嗜铬细胞瘤？ 醛固酮瘤一般较 小，而该患者B超 显示肾上腺占位 直径约6cm，需 行立卧位肾素-血 管紧张素-醛固酮 测定进一步明确
无阵发性发作， 表现头痛、多汗、 颤抖及衰弱等症 状。
在持续性高血压 的基础上，血压 波动很大
临床表现
嗜铬细胞瘤多见于青壮年， 高发年龄为30～50岁，患者 性别间无明显差别。
临床表现
肾上腺素 儿茶酚胺 去甲肾上腺素 多巴胺 心悸 头痛 三联症 出汗 高血压 高代谢 三高症 高血糖 其他一系列症状
代谢紊乱
• 儿茶酚胺刺激胰岛α-受体，使胰岛素分泌下降， 作用于肝脏α、β受体及肌肉的β受体，使糖异生 及糖原分解增加，周围组织利用糖减少，因而血 糖升高或糖耐量下降。儿茶酚胺还能促进垂体 TSH及ACTH的分泌增加，使甲状腺素及肾上腺 皮质激素的分泌增加，导致基础代谢增高，血糖 升高，脂肪分解加速，引起消瘦。少数患者可出 现低血钾。
嗜铬细胞瘤的治疗
• 手术切除嗜铬细胞瘤是最有效的 治疗方法，但手术有一定的危险 性。麻醉和手术当中对肿瘤的挤 压，极易造成血压波动；肿瘤血 运丰富，与大的血管贴近，容易 引起大量出血。因此，术前、术 中及术后的正确处理极为重要。
外科肿瘤切除是首选治疗
通常可能需等病人恢复到最适健康状态再进 行手术，可结合应用α和β-阻滞剂(苯氧苄胺 40~60mg/d和心得安30~60mg/d分次口服)。 术前和术中的高血压危象可滴注樟磺咪芬或 硝普钠。当用肾上腺能阻滞剂，应首先采用 α-阻滞剂。
定位诊断
B型超声和CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准 确率高，而且无创伤，有条件应作为首选 检查方法。1.5cm以上的肿瘤经CT扫描可 准确定位，小于1cm者困难些，需结合其 他检查综合分析。CT扫描除能对肿瘤进行 定位和测量大小外，还可根据肿瘤边界等 情况，判断其有否浸润、转移等，以利选 取合适的治疗方法。
尿儿茶酚胺测定较为敏感可 靠，但技术要求较高。据认 为它是反映短期内儿茶酚胺 分泌最敏感的指标。对分泌 肾上腺素占优势者诊断价值 更高。
近年来，应用敏感及特异放 射酶分析法，开展了血去甲肾 上腺素、肾上腺素、多巴胺的 单独测定，虽然实验条件要求 高、价格较昂贵，但确切目前 诊断嗜铬细胞瘤最敏感的方法， 尤其是借助此检查可以发现血 压正常的嗜铬细胞瘤。