(精品) 诊断心电图房室肥大和心肌缺血-课件

infarction
请结合
单
下列心电图
击
观察演变过
左
程
图
急性 急性 近期 陈旧
心肌缺血 心肌损伤 心肌梗死 心肌梗死
心肌梗死的演变过程
in process of myocardial infarction
早期
急性期
近期
阵旧期
(数分至数小时)
(数开至数周)
(数月)
(数年)
变化曲线
R波
S－T段 T波
Q波
≥ 0.25mV ， 其 时 间 ≥ 0.11sec ，
V1
R.A. V1P波可呈双向，P波宽度也增宽， 其电压≥0.15mV。
L.A.
2. 心室肥大 ventricular hypertrophy
①左心室肥大 left ventricular hypertrophy
②右心室肥大 right ventricular hypertrophy
① RV5（或RV6）
V1
V4
＞2.5mV
或RV5＋SV1＞4.0mV
（男性）
RV5＋SV1＞3.5mV V2
V5
（女性）
V3
V6
左心室肥大 left ventricular hypertrophy
Ⅰ
（1）左室高电压表现
② RＩ＞1.5mV，
Ⅱ
RaVL＞1.2mV，
RaVF＞2.0mV ，
或RＩ＋RⅢ＞2.5mV。
房室肥大
概念
心房、心室扩大和/或肥厚系由心房、 心室负荷过重所引起，是器质性心脏病 的常见后果，当心脏肥大到一定程度时， 心电图上可有表现
心电图的表现与下列因素相关
■心肌纤维增粗，截面积增大→电压增高 ■心肌壁增厚，心室腔扩大、心肌变性→传导功
能低下→激动时程延长（QRS波群增宽） ■心肌肥厚，劳损以及相对供血不足→心肌复极
（前面观）
左房支 左旋动脉 左室间隔支
左冠状动脉前降支 左缘支
左室前支
冠状循环
左旋支
房室结支 左室后支 室间隔支
（后面观）
冠状窦 右冠状动脉 后室间支 右室后支
心肌梗死
左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数）
基本图形
• 缺血型‘T’波改变 • 损伤型“ST”改变 • 坏死型“Q”波改变
L.A.
P波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突 出，其电压≥0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度
并不增加，但电压≥0.15mV，称为肺型P波。常见于 慢性肺源性心脏病和某些先心病。
双侧心房肥大 biatrial hypertrophy
Ⅱ
R.A. L.A.
P波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、
aVF导联表现最为突出，其电压
infarction
V1
Ⅰ
V2
Ⅱ
Ⅲ
V3
A. 急性心肌梗死发生后 V5 1h
急性前壁心肌梗死
acute anterior wall
infarction
V1
Ⅰ
V2
Ⅱ
Ⅲ
V3
B. 心肌梗死发生后24 h
V5
急性前壁心肌梗死
acute anterior wall
infarction
V1
Ⅰ
V2
Ⅱ
Ⅲ
V3
C. 心肌梗死发生后10d V5
心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支 的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形 出现的导联而作出梗死部位的定位判断。
肢体导联与心梗的定位关系
胸导联与心梗的定位关系
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction
前间隔梗死：V1－V3出现坏死型Q波
V1
V2
缺血型‘T’波改变
• 通常最早出现在心内膜下，对向缺血区的 导联出现T波高而直立
• 若在心外膜，面向缺血区的导联出现T波倒 直
缺血型‘T’波改变
损伤型“ST”改变
损伤型“ST”改变
• 面向损伤心肌的导联出现ST段抬高
坏死型“Q”波改变
• 面向坏死区的导联出现异常Q波
坏死型“Q”波改变
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction
心
心
内
外
膜
膜
下
下
损
损
伤
伤
—ST —ST
段
段
下
抬
移
高
各型ST—T改变示意图
ST段下移
临床意义
典型的心绞痛发作期表现为缺血性ST段压低（水平下移≥0.1mv） 典型的心绞痛发作间期: EKG可正常或轻度ST-T改变
变异性心绞痛
病因： 短暂冠状动脉痉挛
心电图表现： 1、暂时性ST段抬高，伴高耸T波 2、对应导联的ST段下移
顺序发生改变（ST-T改变）
EKG对诊断房室肥大的局限性
■ 向量抵消→难以作出肯定判断 ■ 未达程度→无表现 ■ 其它病变掩盖→快速心律失常时
故，做心电图诊断时，应结合临床资料及其 它检查资料综合分析，才能得出正确的结论。
心房肥大
1. 心房肥大 atrial hypertrophy
正常窦性心律时，
急性下壁心肌梗塞
急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞
陈旧下壁心肌梗塞
急性前间壁心肌梗塞
Ⅰ
V1
Ⅱ
V2
Ⅲ
V3
aVF V5
B. 心肌梗死发生后24h
急性下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction
Ⅰ
V1
Ⅱ
V2
Ⅲ
V3
aVF
V5
C. 心肌梗死发生后3w
Ⅰ
V1
Ⅱ
V2
Ⅲ
V3 aVF
A. 急性心肌梗死发生后1 h V5 急性下壁心肌梗死
acute inferior wall infarction
变异性心绞痛
变异性的心绞痛发作期: ST段上抬并伴有高耸T波 变异性的心绞痛发作间期: EKG正常或轻度ST改变
慢性冠状动脉供血不足 持续而恒定的ST段的改变（ST水平型下移≥0.5mv）
Ⅰ
V2
Ⅱ V3
Ⅲ
aVR
V4
aVL
aVF
V5
V1
V6
冠状T波
心肌梗死
冠状循环
窦房结支
右冠状动脉 右室前支 右房支 右缘支
V2
室肥大的存在。
V5
如果左、右心室的除
极过程存在时相的差别。
则仍有可能将左室肥大与
V3
右室肥大，按时序先后分
V6
别显示出来。
右室壁厚度仅为左室壁厚度的1/3，当右心室 壁厚度达到相当程度时，才会显示右室大的图形
■ 波形：V1 R/S≥1 V5 R/S≤1，重度肥厚 V1呈qR ■ 振 幅 ： Rv1+Sv5>1.05 （ 重 >1.2 mv ） ,aVR R/q or
ECG波形
心肌梗塞的图形演变及分期
• 超急性期：T波高尖，持续数小时 • 急性期：病理性Q波、ST抬高、T波倒置同
时出现。开始于数小时，可持续数周 • 近期：数周到数月，ST恢复到基线，T波变
浅，Q波持续 • 陈旧期：3-6月之后，图形不再演变，Q波
持续存在
心肌梗塞的图形演变及分期
急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction
Ⅲ
左心室肥大 left ventricular hypertrophy
（2）心电轴左偏，但<-30°，
V1
常呈逆钟向转位
V4
（3）QRS总时间＞0.10sec
（＜0.11S）
VAT V5、V6＞0.05sec
（4）在以R波为主的导联中，
V2
V5
T波低平、双向或倒置，
伴 有 ST 段 缺 血 型 压 低 达
缺血型心电图改变——T波变化
心
心
内
外
膜
膜
下
下
缺
缺
血
血
高 大
波 倒
波
虚线箭头示复极方向，实
置
线箭头示T波向量方向
—T —T
心内膜下心肌缺血
－T波对称性高耸
心外膜下心肌缺血
－T波对称性倒置
T波异常
损伤型心电图改变—ST段的 改变 myocardial injury
心肌损伤时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌
后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波， V1－V3出现反常R波增高
Ⅱ
Ⅲ
aVF
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction
后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波， V1－V3出现反常R波增高
V1
V2
V3
心肌缺血、损伤和梗死的演变过程 in process of myocardial ischemia, injury and
V1
V4
V2 V6
V1－V6均可见病理性Q波，以及ST段和
T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。
急性下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction
ⅠV1ⅡFra bibliotekV2Ⅲ
V3
aVF
V5
A. 急性心肌梗死发生后 1h
急性下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction
R/s≥1 R>0.5 mv
■ 心电轴右偏≥+90°（重≥+110°） ■ ST-T改变，以上改变加上右胸导联ST段下
移，T波双向低平，移右室肥大伴劳损。
第五节
心肌缺血 与ST-T的改变
心肌缺血类型
产生与QRS波群方向一致的 产生与QRS波群主波方向
高大的T波。
相反的T波。
心肌缺血的心电图类型 myocardial ischemia
荷过重，可引起严重右心室肥大，V1导 联不出现R波，而表现为：
① V5（V6）S／R≥1
②Ｉ导联低电压（＜0.5mV），伴S／R＞
0.5。
双侧心室肥大 biventricular hypertrophy
V1
左右心室均发生肥大
V4
时，两侧心室的综合心电
向量互相抵消而呈现正常
的心电图，或仅表现为左
心室肥大的图形而掩盖右
（1）右心室高电压表现
① 联V1R（／或SV≥31R）导 V1
V4
② 1R.V051＋mSVV（5重＞症可
＞1.2mV）
③ aVR导联R／S或V2
R／Q≥1（或R
V5
＞0.5mV）
（2）心电轴右偏，常见
顺钟向转位。
（3）QRS总时间正常， V3
VATV1＞0.03Sec。
V6
右心室肥大 right ventricular
0.05mV 以 上 ； 在 以 S 波
为主的导联中，反见T波
V3
V6
直立者，表示左室肥大伴 心肌劳损。
右室肥厚的心向量图
右心室肥大 right ventricular hypertrophy
Ⅰ
V1
V4
V2
Ⅱ
V5
Ⅲ
V3 V6
右心室肥大 right ventricular
hypertrophy
Ⅰ
V1
Ⅱ
V2
Ⅲ
aVF V3
B. 心肌梗死发生后24 h
V5
急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction
急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction
Ⅰ
V1
Ⅱ
V2
Ⅲ
V3
aVF V5
C. 心肌梗死发生后3w
急性前壁心肌梗死
acute anterior wall
R.A. L.A.
P波增宽，时间≥0.11sec；常伴有显著的切迹，
两峰间距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现
最突出，V1P波多呈双向，（2）>（1）。常见于二 尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。
右心房肥大 right atrial hypertrophy
Ⅱ
R.A.
L.A.
V1
R.A.
③双心室肥大 biventricular ventricular hypertrophy
左室肥厚时QRS向量数及T数图
左心室肥大 left ventricular hypertrophy
Ⅰ
V1
V4
Ⅱ
V2
V5
Ⅲ
V3
V6
左心室肥大 left ventricular hypertrophy
（1）左室高电压表现：
hypertrophy
（4）在以R波为主的
导联中，T波低 V1
平、双向或倒
V4
置 ， 伴 有 ST 段
缺血型压低达 0.05mV ； 以 S V2
波为主的导联
V5
中，反见T波直
立，表示右心
室 肥 大 伴 心 肌 V3
劳损。
V6
右心室肥大 right ventricular hypertrophy
（５）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负
每个 QRS波前均有一 V1
个P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、
V6 P波向上。aVR P波
1 ( 1) (2) 2
向下。V1 P波可以双向， Ⅱ 但（1）>（2）。
R.A.
正常P波宽度<0.12sec，
L.A.
高度<3mm。
左心房肥大 left atrial hypertrophy
Ⅱ
L.A.
R.A.
V1 1 2
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction
广泛前壁梗死：I、aVL 、V1－V6出现坏死型Q波
V1 V3
V5
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction
下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波
Ⅱ
Ⅲ
aVF
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction
V3
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction
前侧壁梗死：V5－V6、Ⅰ、Ⅱ出现坏死型Q波
Ⅰ
Ⅱ
V5
V6
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction
广泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出现坏死型Q波
Ⅰ
aVL